FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RS Tarakan

Nama : Sabrina Ayu Putri Tanda Tangan

NIM : 102014190
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Johnny Judio, Sp.OG

..............................

IDENTITAS PASIEN
Nama: Ny. Y Nama suami: Tn. X

Umur: 26 tahun Umur: 31 tahun

Pendidikan: S1 Pendidikan: S1

Agama: Islam Agama: Islam

Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: Pegawai swasta

Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa: Jawa

Alamat: Jl. Pandawa No.3 Alamat: Jl. Pandawa No.3

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 23 Februari 2022 Jam: 10.05 WIB

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 32 minggu datang dengan keluhan
keluar cairan merembes dari jalan lahir. Pasien merasakan perut kencang sejak pukul 06.00,
keluhan dirasakan semakin sering sejak pukul 06.30, dan keluar cairan dari jalan lahir pasien

Status Ilmu Penyakit Kandungan 1

dimulai sekitar pukul 08:00, sehingga pasien memutuskan untuk ke rumah sakit. Pasien
mengatakan tidak ada keluar darah maupun flek dari jalan lahir, gerakan janin masih
dirasakan. Selama masa hamil, pasien tidak melakukan aktivitas berat dan memiliki istirahat
yang cukup. Pasien juga rajin kontrol kehamilan nya setiap bulan.

Penyakit penyakit dahulu

( - ) Cacar
( -) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batuk Rejan
( -) Campak
( - ) Influenza
( -) Tonsilitis
( - ) Khorea
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkulosis
Lain-lain:
( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal/ Saluran Kemih
( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Hepatitis ( - ) PenyakitProstat
( - ) TifusAbdominalis ( - ) Wasir
( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( -) Penyakit Jantung
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) BatuEmpedu
( -) Operasi: Mioma ( - ) Kecelakaan
( - ) PolipUterus (-)

Riwayat keluarga
Keadaan
Hubungan Umur JenisKelamin PenyebabMeninggal
Kesehatan
Kakek (dr Ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Usia lanjut
Kakek (dr Ibu) Lupa Laki-laki Meninggal Usia lanjut
Nenek (dr Ayah) Lupa Perempuan Meninggal Usia lanjut
Nenek (dr Ibu) Lupa Perempuan Meninggal Usia lanjut
Ayah 53 Laki-laki Sehat  
Ibu 51 Perempuan Sehat  
Suami 31 Laki-laki Sehat  

Status Ilmu Penyakit Kandungan 2

Adakah kerabat yang menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

Riwayat haid
Haid pertama (menarche) umur 12 tahun
Siklus teratur ±28 hari dan lamanya 7 hari
Haid tidak terasa nyeri
HPHT: 15 Juli 2021
Taksiran partus: 20 April 2022

Riwayat Perkawinan
Sudah menikah saat usia 25 tahun, dan sudah menikah selama 1 tahun. Ini merupakan
pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.

Riwayat obstetri
Pasien rutin melakukan pemeriksaan ANC di bidan. Pada trimester I sebanyak 2x, trimester II
sebanyak 2x, dan trimester III tiap bulan.

Riwayat keluarga berencana

( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB
( - ) Lain-lain: kondom ( - ) IUD

Anamnesis Sistem

Status Ilmu Penyakit Kandungan 3

 Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning/ Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Saluran kemih / alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 58 kg
Berat tertinggi : 65 kg
Berat badan sekarang : 72 kg
Tetap ( ) Naik (+) Turun ( )

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi (D3) (+) Universitas

Kesulitan

Status Ilmu Penyakit Kandungan 4

 Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,5°C
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 72 kg
BMI : 24,7 kg/m2
Sianosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak melebar
Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik

Status Ilmu Penyakit Kandungan 5

 Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Mata
Konjungtiva : Normal, tidak anemis maupun hiperemis
Sklera : Putih

Sensorik
Penglihatan : Normal
Pendengaran : Normal
Penciuman : Normal
Kognitif : Orientasi penuh

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan karena bukan indikasi
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

Thorax
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri Simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi Kanan Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

Status Ilmu Penyakit Kandungan 6

 tekan, fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
Kiri tekan, fremitus normal
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela
Palpasi iga V
Batas Atas Linea parasternal sinistra sela iga II
1 cm sebelah medial lineamidklavikula sinistra, sela
Perkusi
Batas Kiri iga IV
Batas Kanan Linea sternalis dextra sela iga IV
Katup Aorta BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
Katup Pulmonal BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
Auskultasi
Katup Mitral BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif
Katup Trikuspid BJ I dan BJ II reguler, gallop negatif, murmur negatif

Ekstremitas
Tungkai :Simetris
Edema : Tidak ada
Refleks patella: Tidak dilakukan

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Tenang
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

2. Pemeriksaan payudara

Status Ilmu Penyakit Kandungan 7

 Bentuk dan ukuran : Kanan dan kiri simetris
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Tidak ada

3. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Perut membuncit, striae alba (+), linea (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU: ± 1/2 jari dari pusat hingga ke
symphisis,
ballotemen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : B.U (+) Normal, DJJ (+)

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

- Pemeriksaan Luar
Inspeksi:
Abdomen: Membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)
Palpasi:
Pemeriksaan leopold
LI : teraba bagian janin tidak bulat, lunak, ballotement (-) (kesan bokong)
TFU 27cm TBJ = 2kg.
L II : Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung),
teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstremitas).
L III : Teraba bagian janin bulat, keras, ballotement (+). (Kesan kepala)
L IV : Bagian bawah belum masuk pintu atas panggul.
His = (+) 2x10’ 15”

Auskultasi:
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan diatas umbilikus dengan
frekuensi 128 x/menit.

Inspekulo

Status Ilmu Penyakit Kandungan 8

 Lakmus merah berubah jadi biru (+), pH vagina 7,2, Keputihan (+), ketuban putih
keruh, tidak mengalir

IV. LABORATORIUM
Darah Rutin (WB Nilai Nilai normal
EDTA)

Hemoglobin 10.50 g/dL (L) 11.7-15.5g/dL

Hematokrit 33.20 % (L) 80-100 %

Leukosit 13.94 x 103/uL (H) 3.6-11 x 103/uL

Trombosit 309 x 103/uL 150-440 x 103/uL

Eritrosit 4.74 x 106/uL (L) 3.8-5.2 x 106/uL

MCV 70.00 fL (L) 80 - 100

MCH 22.20 pg (L) 26 - 34

MCHC 31.60 g/dL (L) 32 – 36

V. URAIAN MASALAH
Pasien Ny. Y datang ke IGD dengan G1P0A0, usia kehamilan 32 minggu datang
dengan keluhan perut terasa kencang dan keluar cairan dari jalan lahir. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, suhu 36,5°C, frekuensi nadi 84x/menit,
frekuensi napas 20x/menit, keadaan umum sakit ringan, kesadaran compos mentis.

VI. DAFTAR MASALAH

Diagnosa obstetri: G1A0P0, 32 minggu preterm dengan ketuban pecah dini
Diagnosa Kerja: Ketuban Pecah Dini (KPD) dengan anemia mikrositik hipokrom
Differential diagnosis: Tidak ada

Dasar diagnosis:

Status Ilmu Penyakit Kandungan 9

 Tinggi fundus uteri 1/2 jari dari pusat hingga ke symphisis dengan his yang semakin
sering. Pada pemeriksaan inspekulo terdapat lakmus (+), pH vagina 7,2, keputihan (+),
ketuban putih keruh, tidak mengalir.

VII. RENCANA PERMULAAN

Informed consent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu serta janin dan rencana
tindakan.

1. Rencana diagnostik
- Observasi KU, TTV, denyut jantung bayi dan kemajuan persalinan
- Konsul ke spesialis kandungan

2. Rencana terapi
Medikamentosa
- Nifedipine 4x10mg/tab
- Dexamethasone 6mg/12 jam selama 2 hari
- Ampicilin 2g + Erithromycin 250mg i.v / 6 jam selama 2 hari
- Amoxicillin 250 mg + erithromycin 333 mg / 8 jam selama 5 hari

Non medikamentosa
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, pernapasan)
- Observasi His dan DJJ
- Observasi kemajuan kehamilan

3. Rencana edukasi
- Menjelaskan kepada ibu hamil bahwa janin yang dikandung dalam keadaan baik
- Memberitahu ibu hamil bahwa akan diberikan beberapa tatalaksana
- Menganjurkan agar ibu hamil tidak menahan BAB dan BAK
- Menganjurkan kepada ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi

VIII. PROGNOSIS

Status Ilmu Penyakit Kandungan 10

Ibu
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Janin
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Lembar Penilaian Status PADAS

Status Ilmu Penyakit Kandungan 11
Nama : Sabrina Ayu Putri

NIM : 102014190

Kelompok : Kelompok 2

Bagian : Obyn

No Item Penilaian Bobot Nilai Total

(Bobot x Nilai)
1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan
status
2 Kesesuaian Format 4
Penulisan Status
dengan Format
Status yang
seharusnya
3 Kerapihan 3
Penulisan Status
4 Alur Berpikir dalam 5
penulisan status
5 Tingkat 3
kompleksitas kasus
yang diambil
6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan revisi
status
Total Nilai :

NIlai :
Total Nilai / 80

Saran untuk peserta PADAS :

Status Ilmu Penyakit Kandungan 12

 Nilai :

4 : Sangat Baik

3 : Baik

2 : Kurang

1 : Sangat Kurang

0 : Tidak mengerjakan status

(…………………………………….)

dr. Johnny Judio, Sp.OG

Status Ilmu Penyakit Kandungan 13