PROPOSAL

SOP DAN INSTRUMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
RUANG LT.2 RUMAH SAKIT KAMAR MEDIKA KOTA MOJOKERTO

Disusun Oleh :

Miftakhul Maghfiroh (202173065)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

2022
 SOP Dokumentasi Keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan masalah serta mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
PENGERTIAN dokumentasi keperawatan dilakukan pada rekam medik yang pulang
atau yang sedang dirawat lalu dibuat rekapitulasinya untuk ruangan
serta untuk menganalisa apakah ada masalah baru yang belum dibuat
standar asuhannya.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan
2. Menetapkan kelengkapan dan keakuratan pencatatan asuhan
TUJUAN keperawatan (Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi
tindakan).
Mengumpulkan data dan rekam medik pasien
PERSIAPAN
1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasdi masdalah
c. Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
PROSEDUR
b. Menentukan tujuan
KERJA c. Memilih strategi keperawatan
d. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c. Memodifikasi rencana keperawatan
 Prosedur ini berlaku di setiap ruangan keperawatan :
1. IGD
UNIT TERKAIT 2. Intensive Care
3. Rawat Jalan
4. Rawat inap
 Instrumen Supervisi (Dokumentasi Keperawatan)

No Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
Analisa Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data kelolaan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual)
3 Data dikaji dari pasien masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma pola dan fungsi
Analisa Diagnosa Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PES
3 Merumuskan diagnosa keperawatan
aktual/resiko/kolaboratif
Analisa Perencanaan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan
2 Disusun menurut prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien, dan
atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas atau melibatkan
pasien/keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan
tim kesehatan lain
Analisa Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat
ringkas dan jelas
Evaluasi Tindakan
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat
mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam
 dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan
Jumlah
Sub Total
Prosentasi

Keterangan
1. 80-100% adalah baik
Keterangan : dipertahankan
2. 56-79% adalah cukup baik

Keterangan : ditingkatkan

Mojokerto, .............
Penilai

(…………………………)
 Format Laporan Supervisi Keperawatan
Aspek Masalah Yang Ditemukan Rekomendasi/Saran
Penilaian

Mojokerto, ..........

Kepala Ruang Kepala Tim Perawat Assosiate

(....................................) (....................................) (....................................)

LAPORAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG LT.2 RS. KAMAR MEDIKA
 HASIL ANALISIS DATA

Berdasarkan hasil analisis data implementasi hasil penilaian instrumen

supervisi dokumentasi keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Aspek Penilaian Masalah Yang Ditemukan Rekomendasi/Saran

Dokumentasi Penulisan pada SOAP data objektif dan Pada tahap

Keperawatan penulisan hasil lab dll pendokumentasian
untuk penulisan data
SOAP lebih diperjelas
hasil pengkajiannya