INSTRUMEN SUPERVISI TIMBANG TERIMA

NO ASPEK YANG DINILAI DIKERJAKAN

YA TIDAK KET
1 Kelengkapan alat
1. Alat tulis menulis.
2. Buku laporan timbang terima
2 Kelengkapan pengisian
1. Perawat menuliskan No reg, nama, umur,
alamat, Kamar, tanggal dan diagnosa
medis
2. Ketua Tim mencatat masalah keperawatan
pasien.
3. Ketua Tim mencatat data fokus masalah
keperawatan pasien
4. Ketua Tim mencatat tindakan yang sudah
dilakuakn.
5. Ketua Tim mencatat tindakan yang belum
dan akan dilakukan.
6. Ketua Tim mencatat pesan-pesan
khusus/hal-hal penting.
3 Pelaksanaan Timbang terima
1. Ketua Tim membacakan jumlah pasien
kelolaan, nama, umur ,diagnosa medis.
2. Ketua Tim membacakan masalah
keperawatan pasiennya.
3. Ketua Tim membacakan data fokusnya.
4. Ketua Tim membacakan tindakan yang
telah dilakukan.
5. Ketua Tim membacakan tindakan yang
belum dan akan dilaksanakan.
6. Ketua Tim membacakan pesan-pesan
khusus/hal-hal penting.
7. Klarifikasi dan validasi data langsung ke
pasien.
4 Komunikasi.
1. Perawat menggunakan bahasa yang
mudah dipahami.
2. Terjalin komunikasi dua arah (antara
Ketua Tim 1 dan Ketua Tim 2)
5 Sikap.
1. perawat menunjukan sikap yang sopan
dan perhatian selama proses kegiatan.
Total Score
Keterangan:
1. Tidak dilakukan : Score 0
2. Dilakukan (ya) : Score 1

Cara penghitungan Score = Jumlah x 100

18

Makna score :
Baik : 76 - 100
Cukup : 56 - 75
Kurang : < 55

Mojokerto, …………………………………….
Penilai

(…………………………………………..)