KUESIONER

PELAKSANAAN HANDOVER

A. Petunjuk Pengisisan

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dapat meluangkan waktu untuk

menjawab pertanyaan - pertanyaan yang kami ajukan.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu pernyataan
yang ada dengan nilai 0 = tidak pernah (TP), nilai 1 = jarang (J), nilai 2 = sering (SR),
nilai 3 = selalu (SL).
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari, kami ucapkan terima kasih.
B. Identitas Responden

No. Responden :
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin : Lk. Pr.
Pendidikan terakhir : SPK DIII SI/Ners
Lama bekerja :

C. Kuesioner Pelaksanaan Handover

No Pertanyaan TP J SR SL
1. Persiapan
1. Kedua kelompok dinas sudah siap dan berkumpul di Nurse Station
2. Kepala ruangan mengecek kesiapan pelaksanaan handover
3. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan catatan
4. Kelompok perawat yang akan mengoporkan menyiapkan buku
pelaksanaan handover
5. Kepala ruangan membukan pelaksanaan handover dengan doa
2. Pelaksanaan
1. Perawat yang bertugas menyampaikan identitas pasien dan
diagnosa medis termasuk hari rawat ke berapa
2. Perawat yang bertugas menyampaikan masalah keperawatan
3. Perawat yang bertugas menyampaikan data yang mendukung
4. Perawat yang bertugas menyampaikan tindakan keperawatan
yang sudah/belum di lakukan
5. Perawat shift berikutnya saat pelaksanaan handover
mencatata informasi yang di sampaikan
 6. Kedua kelompok perawat yang bertugas berdiskusi untuk
melaksanakan handover
3.
Terminasi
1. Laporan pelaksanaan handover di tanda tangani oleh kedua
perawat yang bertugas
2. Kepala ruangan menutup pelaksanaan handover dengan doa

Keterangan :
Total skor di kategorikan dengan menggunakan cut of
point:
1. SSI SOP jika ≥ Mean/Median
2. Tidak SSI SOP jika > Mean/Median