I Berangkat dari : …………………………………………

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : …………………………………………
Ke : …………………………………………

Pejabat Yang Memberi Perintah

………………………..

II Tiba di : ………………………………………… Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ………………………………………… Ke : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………… Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

III Tiba di : ……………………………………….. Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………….. Ke : ………………………………………..

Kepala : ……………………………………….. Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

IV Tiba di : ……………………………………….. Berangkat dari : ………………………………………..

Pada tanggal : ……………………………………….. Ke : ………………………………………..

Kepala : ……………………………………….. Pada tanggal : ………………………………………..

Kepala : ………………………………………..

………………………. ……………………….

V Tiba kembali di : ……………………………………….. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(tempat kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : ……………………………………….. jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

……………………….. Winner Jihad Akbar, S.Si, M.Ak

NIP. 19820221 200501 1 002
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya