ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………

DENGAN………………………………………………………….
DI RUANG ICU RSUD……………………………………………….

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Tanggal masuk :
Nomor register :
Diagnosa medis :

1. Identitas klien
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Identitas penanggung jawab

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Pendidikan :
Hubungan dengan klien :
2. Pengkajian primer
a. Airway

b. Breathing

c. Circulation

d. Disability

e. Exposure

3. Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Riwayat penyakit dahulu

4) Riwayat penyakit keluarga

 b. KU dan TTV

c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Yang dikaji Keterangan
Bentuk

Rambut

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Leher

2) Sistem kardiovaskuler
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
 Auskultasi

CRT

3) Sistem pernafasan
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

4) Sistem persyarafan
Tanggal GCS Tingkat kesadaran

5) Abdomen
Yang dikaji Keterangan
Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

6) Ekstremitas

7) Sistem integument

8) Genetalia

d. Status nutrisi
1) Antropometri
BB : ……kg TB : ……
IMT :
Nilai Kategori
< 20 Underweight
: 20-25 BB normal
25-30 Overweight
> 30 Obesitas
:
2) Biokimia
Hb : gr/dl
Albumin :
3) Penampilan fisik
 4) Diit

e. Status cairan
Tgl Intake Output Balance
cairan
Infus Urine
Minum IWL
Total input Total output
Infus Urine
Minum IWL
Total input Total output
Infus Urine
Minum IWL
Total input Total output

f. Status higienis

g. Aktifitas dan latihan

h. Status eliminasi
BAK
BAB

i. Status mobilisasi

j. Terapi medis
Cara Waktu pemberian
TGL Nama Obat Dosis
Pemberian ( Jam)
k. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium tanggal ………………….
 Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
Hb gr% 13 – 16
Ht % 35 - 47
Eritrosit juta/ mmk 3,9 – 5,6
MCH pg 27 – 32
MCV fl 76 – 96
MCHC g/ dl 29 - 36
Lekosit H ribu / mmk 4 - 11
Trombosit ribu / mmk 150 – 400
RDW-CV % 11,5 – 14,5
RDW-SD fl 35 – 47
PDW fl 9 – 13
MPV fl 7,2 – 11,1
P-LCR % 15 – 25
Glukosa swkt mg / dl 80 – 110
Kolesterol H mg/dl < 200
Trigliserid H mg/dl < 150
Ureum H mg/dl 10 – 50
Kreatinin mg / dl Lk : 0,6 – 1,2
Pr : 0,5 – 1,1
Natrium H mmol / L 136 - 145
Kalium mmol / L 3,5 – 5,1
SGOT u/l Lk : s/d 37
Pr : s/d 31
SGPT u/l Lk : s/d 42
Pr : s/d 32

2) Hasil CT SCAN Kepala tanggal

 3) Pemeriksaan BGA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

PH 7,35 – 7,45
PCO2 35 - 45 mmHg
PO2 80 - 100 mmHg
BE 2-3 mmol/l
tCO2
HCO3 23 - 33 mmol/l
StHCO3
Elektrolit
Na 135 -145 mmol/l
Ka 3,5 – 5,1 mmol/l
AaGap
Hemoglobin/O2
status
tHb
SO2 90 - 100 %
Hct %
AaDO2
Enter Parameter
Temp
Hb tipe
FiO2
RQ
P50
Barometer
B. ANALISA DATA
Nama Klien : No. register :
Umur : Tahun Perawat :
Diagnosa : ruang :
No. Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi TTD
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : No. register :
Umur : tahun Perawat :
Diagnosa : ruang :
Tgl No. Tujuan dan KH Intervensi TTD
Dx
Tgl No. Tujuan dan KH Intervensi TTD
Dx
-
Tgl No. Tujuan dan KH Intervensi TTD
Dx
-
E. IMPLEMENTASI
Nama Klien : No. register :
Umur : Perawat :
Diagnosa : ruang :
Tgl/jam No Implementasi Respon klien TTD
Dx
Tgl/jam No Implementasi Respon klien TTD
Dx
Tgl/jam No Implementasi Respon klien TTD
Dx
F. EVALUASI
Nama Klien : No. register :
Umur : tahun Perawat :
Diagnosa : ruang :
Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD
Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD
 Tgl/jam No Dx Evaluasi TTD