Format Perijinan

LEMBAR PERIJINAN KELUAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………….
NIM : ………………………………………
Prodi : ……………………………………….
Tempat KKN : ……………………………………….
Dalam hal ini berkeinginan untuk ijin meninggalkan lokasi KKN Tematik guna
keperluan ………………………………………………………………………………….
………………………………………………. selama ……………. Hari dari pukul
……………. Sampai dengan …………
Demikian atas diperkenankannya, diucapkan terima kasih.

Palangka Raya, …………. 2022

Hormat saya,

……………………………..

Mengetahui,
Ketua Kelompok Ketua RT/RW

…………………………… ………………………………..