DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI

PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

Palangka Raya, 25 April 2021

Nomor : 034/A/SEK/DEMA/IAIN-PKY/04/2021
Lampiran : 3 Exp
Perihal : Mohon Delegasi

Kepada Yth.
KETUA UKK/UKM dan ORMAWA TERLAMPIR
di-
Palangka Raya

Assalamuaalaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengenalan Budaya Akademik dan

Kemahasiswaan (PBAK) Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palangka Raya Tahun
2021. Maka kami memohon kesediaan saudara/i, sebagaimana perihal diatas dan
melengkapi syarat-syarat yang telah ditentukan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terimakasih.

Wassalamualakum Wr. Wb.

PENGURUS DEMA IAIN PALANGKA RAYA

PERIODE 2020/2021
KETUA, SEKRETARIS,

TIRTA YOGA PANUNTUN SARTIKA

NIM. 170 112 123 3 NIM. 180 116 007 3
 DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PANITIA PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
(PBAK) TAHUN 2021

NAMA : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
TTL : ..........................................................................................
JENIS KELAMIN :..........................................................................................
SEMESTER : ...........................................................................................
PRODI : ..........................................................................................
JURUSAN : ..........................................................................................
FAKULTAS : ..........................................................................................
IPK : ..........................................................................................
ALAMAT : …………………………………………………………..
……………………………………………………………
…………………………………………………………..
NO HP/WA : .........................................................................................
RIWAYAT ORGANISASI : …………………………………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
 DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

DIVISI YANG DIPILIH* :

[…] Acara […] Kestari
[…] Bindam […] PDD
[…] Kesehatan […] Konsumsi
[…] Keagamaan […] Humas
[…] Keamanan […] Perlengkapan
*
Centang max. tiga divisi

Palangka Raya,….. April 2021

Calon Panitia PBAK

PHOTO
P
3X4
a
P
(...............................................)
a
 DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
PRODI/JURUSAN : .........................................................................................................
FAKULTAS : .........................................................................................................
SEMESTER : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti ketentuan /
peraturan dan seluruh rangkaian kegiatan Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan
(PBAK) Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Palangka Raya Tahun 2021 serta berkomitmen
peuh dalam kepanitiaan ini. Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran, maka
saya sanggup untuk dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan / peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawabdan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, ……. April 2021

P
Calon Panitia PBAK
a
l Materai
a 6000
n
(...............................................)
 DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

Persyaratan Panitia PBAK Tahun 2021:

1. Mengisi Formulir yang telah disediakan.
2. Mengisi Suat Pernyataan yang telah disediakan.
3. Terdaftar pada mahasiswa aktif semester minimal pada semester IV dan maksimal VIII.
(Fotocopy Slip terakhir)
4. IPK minimal 3.00 (semua jurusan kecuali MIPA), Jurusan MIPA 2.75. Dibuktikan dengan
Fotocopy transkip nilai yang sah.
5. Memiliki dedikasi dan loyalitas dengan almameternya dibuktikan dengan Fotocopy SK
Organisasi mahasiswa yang pernah dan masih diikuti.
6. Membawa surat tugas dari SEMA/DEMA Fakultas dan UKK/UKM masing-masing.
7. Memiliki sifat jujur, amanah, dan tanggung jawab.
8. Tidak pernah menerima sanksi akademik karena melanggar kode etik atau tata tertib
mahasiswa.
9. Telah mengikuti dan dinyatakan lulus OPAK/PBAK dengan melampirkan Fotocopy
sertifikat.
10. Bersedia menaati peraturan yang berlaku di PTKI dan tata tertib PBAK masing- masing
PTKI.
11. Semua berkas persyaratan dimasukkan ke dalam map batik dan dibawa/dikumpulkan pada
saat sesi wawancara hari sabtu, 01 Mei 2021.
 DEWAN EKSEKUTIF MAHASISWA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PALANGKA RAYA
Sekretariat: Jl. G.Obos Kompleks Islamic Centre Gedung D1 IAIN Palangka Raya 73111
Hp. 0896-4985-8081 (Yoga), Email: demaiainpraya@gmail.com

No Lembaga Delegasi
1. Ormawa FTIK 15 orang
2. Ormawa FEBI 15 orang
3. Ormawa FSYA 15 orang
4. Ormawa FUAD 15 orang
5. English Community IAIN Palangka Raya 2 orang
6. Lembaga Seni dan Budaya Mahasiswa IAIN Palangka Raya 2 orang
7. Racana Pramuka IAIN Palangka Raya 2 orang
8. Resimen Mahasiswa 605 IAIN Palangka Raya 2 orang
9. LPM Al-Mumtaz IAIN Palangka Raya 2 orang
10. Lembaga Olahraga Mahasiswa IAIN Palangka Raya 2 orang
11. PIK-R Barigas IAIN Palangka Raya 2 orang
12. KSR-PMI Unit IAIN Palangka Raya 2 orang
13. Koperasi Mahasiswa IAIN Palangka Raya 2 orang
14. PSHT IAIN Palangka Raya 2 orang
15. LDK DAMU IAIN Palangka Raya 2 orang
16. LPTQM IAIN Palangka Raya 2 orang
17. IMPALA OKTARIAN IAIN Palangka Raya 2 orang
18. Marching Band GSI IAIN Palangka Raya 2 orang
19. Karate INKAI IAIN Palangka Raya 2 orang

Note: Nama-nama delegasi panitia dikumpulkan paling lambat hari rabu, 28 April 2021, pukul
12.00 WIB ke Ketua Panitia PBAK 2021 (Ariansyah 0856-5131-0762)