FORM DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT UPT PUSKESMAS SUKAMERANG

NO. Tanggal : 29/03/2022 Waktu : 11.00 Metode: PIO Pasif (Menggunakan leaflet)
(Lisan/Tertulis/Telepon)

1 identitas Penanya
Nama : Ny. Dina No. Telp : 081224337819
Status : Pasien/Keluarga Pasien/Petugas Kesehatan
(……………………………………………………………….)

2 Data Pasien
Umur : 40 Tahun; Tinggi: ……….. Cm ; Berat : …………….Kg; Jenis Kelamin:
laki-laki/perempuan)
Kehamilan : Ya (……………Minggu/Tidak)
Menyusui : ya/Tidak)

3 Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :
Bagaimana cara menggunakan obat suppositoria?

a. Identifikasi Obat f. Stabilitas k. Farmakokinetika

b.Interaksi Obat g. Dosis L. Farmakodinamika
c. Harga Obat h. Keracunan M. Ketersediaan Obat
d. Kontra indikasi i. Efek Samping Obat n. Lain-Lain
e. Cara Pemakaian √ j. Penggunaan Terapeutik
4 Jawaban
Silahkan ibu baca di leaflet ini
5 Referensi

6 Penyampaian Jawaban: Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam

Apoteker Yang menjawab : Kiki Khandea
Tanggal : 29/03/2022 Waktu : 11.01
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon)
MERANG