TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA ...........

KECAMATAN ........... KABUPATEN PURBALINGGA

.........., .............. 2018

Nomor : ...../VIII/TPK-........./2018
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa

Kepada Yth. :

Kepala Desa ...............

di
...........................
..

Bersama ini kami laporkan hasil pengadaan barang/material pada

pekerjaan ............................................... yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa ...... , sebagai berikut :

1. Proses Pengadaan barang dilaksanakan pada tanggal ....s/d......, ................2017;

2. Pengadaan barang dilaksanakan dengan Penunjukan Langsung/Lelang *)
3. Harga penawaran yang disampaikan oleh CV/UD/Toko …………….. dinilai wajar dan
sudah mempertimbangan pajak-pajak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yaitu sebesar Rp .................
(.................................................) sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
Negosiasi;
4. Penyedia yang dianggap mampu melaksanakan pengadaan barang dan siap
melaksanakan perkerjaan adalah CV/UD/Toko......................., sesuai SPK
Nomor .............

Adapun daftar pengadaan barang/material yang telah dilaksanakan beserta data

dukungnya sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

TPK Desa ........... Kecamatan ............

Kabupaten Purbalingga
Tahun 2018

Ketua

................................
Lampiran Surat :
Nomor : ...../VIII/TPK-<desa>/2018

Berupa antara lain :

1. HPS
2. Undangan Permintaan Penawaran
3. Surat Penawaran
4. Copy SIUP
5. Copy NPWP
6. Daftar rincian penawaran Harga bermaterai Rp 6.000,-
7. B. A nego
8. B.A. Evaluasi (untuk yang pemilihan/> 200 jt)
9. SPK / Surat Perjanjian.