PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

DESA ............. KECAMATAN ..................

TAHUN ANGGARAN 2018

Bidang : PEMBANGUNAN DESA

Kegiatan : 1. PENGASPALAN JALAN DESA
2. PEMBANGUNAN RABAT BETON

JUMLAH
No PENERIMA URAIAN
(Rp)
1 2 3 4

1 CV. Dandes Pembayaran 33 Drum Aspal @ Rp 1.700.000,- 56,100,000

2 UD. Lemes Pembayaran 80 Semen @ Rp 70.000,- 5,600,000

3 UD. Lemes Pembayaran Split 50 m3 @Rp 210.000,- 10,500,000

4 UD. Lemes Pasir Cor 30 m3 @ 190.000,- 5,700,000

8
JUMLAH 77,900,000
Bukti-bukti pengeluran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

.............., ... Agustus 2018

TPK Desa ......
Ketua,

………………