FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny.M Nama suami : Tn.A

Umur : 42 tahun Umur : 48 tahun

Suku : Aceh Suku : Aceh

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaann : Wiraswasta

Alamat : Sagoe, Pidie

Status perkawinan : Kawin

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke RS :Pasien datang untuk operasi mioma uteri
2. Keluhan utama :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sampai
paha sejak 1 minggu yang lalu. BAB dan BAK tidak ada keluhan
3. Timbulnya keluhan mendadak, pasien mengatakan terkadang nyeri ketika lagi
beraktivitas
4. Faktor yangg memperberat : Aktivitas sehari-hari
5. Upaya yangg dilakukan untuk mengatasi : Pasien mengatakan dengan cara istirahat
6. Diagnosa medik : Mioma Uteri

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat obstetri P 3 A 0
Riwayat menstruasi :
a. Usia menarche : 13 tahun
b. Banyaknya : 1-2 kali ganti pembalut saat haid
 c. HPHT : Pasien tidak ingat
d. Siklus : teratur, lamanya 6-7 hari
Keluhan : pasien mengatakan dismenorhe saat haid pertama

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : tidak ada masalah yang terjadi pada
riwayat kemahilan,persalinan dan nifas

2. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melakukan KB : Tidak ada
b. Bila iya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Tidak ada
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Tidak ada
d. Masalah yang terjadi : Tidak ada

3. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Pasien mengatakan mempunyai penyakit kista
ovarium
b. Pengobatan yang di dapatkan : Pasien pernah menjalani operasi kista ovarium sinistra
tahun 2007 dan operasi kista ovarium dextra tahun 2015
c. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang

4. Riwayat lingkungan
a. Kebersihan : Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
b. Bahaya : Pasien mengatakan tidak bahaya
c. Lainnya : Tidak ada

5. Aspek psikososial
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : Pasien terlihat cemas terhadap penyakitnya
b. Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari,bila iya
bagaimana : iya, karena dapat menghambat aktivitasnya sehari-hari
c. Harapan yang ibu inginkan : Pasien ingin penyakitnya dapat disembuhkan
d. Orang yang terpenting bagi ibu : Suami dan anaknya
 e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini: Keluarga selalu mensupport ibu
supaya tetap semangat dan tidak menyerah demi kesembuhannya
f. Kesiapan mental menjadi ibu : Iya

6. Kebutuhan dasar khusus

1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : Menurun
c. Jenis makanan dirumah : Makanan sehat dan sederhana
d. Makanan yang tidak disukai : Tidak ada

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : Tidak menentu
b. Warna : Kuning
c. Keluhan saat BAK :Tidak ada

BAB

d. Frekuensi : 1 kali sehari

e. Warna : Kuning kecoklatan
f. Bau : Iya
g. Konsistensi : Lembek
h. Keluhan : Tidak ada

Pola personal hygiene

1. Mandi : Ada, 2 kali sehari
2. Oral hygiene : Ada, 3 kali sehari
3. Cuci rambut : 1 hari sekali
Pola istirahat

a. Lama tidur : 5-6 jam /hari

b. Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
c. Keluhan : Pasien mengatakan terkadang sulit tidur karena
nyeri yang dirasakan

Pola aktivitas dan latihan

d. Kegiatan dalam pekerjaan : 4-5 jam/hari

e. Waktu bekerja : Pagi
f. Olahraga : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
g. Kegiatan waktu luang : Pasien mengatakan menggunakan waktu luagnya
untuk istirahat
h. Keluhan dalam aktivitas : Nyeri

Pola kebiasaan yg mempengaruhi kesehatan

i. Merokok : Tidak ada

j. Minuman keras : Tidak ada
k. Ketergantungan obat : Tidak ada

Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik, kesadaran : composmentis

b. TD : 130/80 mmHg
c. Pernapasan : 20 x/i
d. Nadi : 86x/i
e. Suhu : 36,6 oC
f. BB : ±55 kg
g. TB :±160 cm
h. Kepala
Bentuk : simetris, tidak ada benjolan keluhan : tidak ada
i. Mata
Kelopak mata : bulat, gerakan mata : ada, normal, konjungtiva : tidak anemis,
sclera : normal, tidak ikterik, pupil :isokor, akomodasi : normal
Lainnya : tidak ada
j. Hidung : simetris kiri kanan
Reaksi alergi : tidak ada, sinus : tidak ada
Lainnya : tidak ada
k. Mulut dan tenggorokan : normal
l. Gigi : lengkap
Kesulitan menelan : tidak ada
Lainnya : tdk ada
m. Dada dan axilla
Mammae : Normal, tidak ada benjolan
Aereola mammae : Normal
Papilla mamae : Normal
Colostrums : -
n. Pernapasan
Jenis pernapasan : Pernapasan dada
Suara napas : Vesikuler
Menggunakan otot-otot pernapasan : Otot-otot utama seperti diafragma
o. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 60-100 denyut per menit (bpm)
Irama : Reguler
Bunyi jantung : Normal
Lainnya : Tidak ada
p. Abdomen
Massa/benjolan : tidak ada
Linea dan strae : tidak ada
Luka bekas operasi : ada
Kontraksi : tidak ada
Bising usus : 20x/menit
 Lainnya : tidak ada
q. Genitourinary
Perineum : Menonjol
Vesika urinaria : Normal, tidak ada masalah
Lainnya : Tidak ada
r. Ekstremitas
Turgor kulit : Baik
Warna kulit : Tidak sianosis
Kontraktur pada persendian esktremitas : tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Lainnya : tidak ada

D. DATAPENUNJANG

1. Pemeriksaan Lab : Ada

2. Pemeriksaan USG : ada
3. Radiologi : -
4. Terapi yang di dapat : Pasien pernah operasi kista ovarium
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny.M Ruang rawat : Arafah 3

Umur : 42 tahun No.Register : 1063397

Data Etiologi Masalah

DS : Mioma uteri Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri post

op
Post operasi
DO :

K/U : Lemah
Terputusnya jaringan kulit

P : Pasien nyeri saat

beraktivitas
Robekan pada jaringan saraf
Q : Nyeri seperti tertekan perifer

R : Nyeri di perut bawah

S : Skala nyeri 4 Nyeri akut

T : Hilang timbul dengan

durasi 2-3 menit

TTV:

TD : 130/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 86x/i

T : 36,6 oC
DS : Mioma uteri Ketidakseimbangan nutrisi
Pasien mengatakan setelah kurang dari kebutuhan tubuh
Post operasi
op nafsu makan menurun

DO :
Pengaruh obat anastesi
K/U : Lemah

Pasien tampak mual

Gastrointestinal
Nafsu makan (-)

Pasien hanya menghabiskan Peristaltik

¼ porsi makan

Mukosa bibir kering

Mual muntah
BB 55 kg

TTV:
Anaroksia
TD : 130/80 mmHg

RR :20x/i
Ketidakseimbangan nutrisi
HR : 86x/i kurang dari kebutuhan tubuh

T :36,6 oC
DS : Mioma uteri Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan susah
Post operasi
bergerak setelah operasi
DO :
K/U : Lemah Terputusnya jaringan kulit

Pasien bedrest
Aktivitas pasien dibantu Proses epilesasi
keluarga
Kekuatan otot Pembatasan aktivitas
3 3
3 3
Intoleransi aktivitas

TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 86x/i
RR :20x/i
T : 36,6oC
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian

keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien mampu mengontrol nyeri
dibuktikan dengan kriteria hasil:
1. Mengenali kapan
terjadi
2. Mengatakan nyeri sudah
berkurang
3. Melaporkan nyeri yang
terkontrol
nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
3. Atur posisi pasien
senyaman mungkin
4. Kolaborasi dengan tim
medis mengenai
pemberian analgesik

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pemenuhan

nutrisi kurang dari keperawatan kebutuhan nutrisi klien
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, diharapkan 2. Observasi intake dan
nafsu makan pasien baik ditandai output
dengan kriteria hasil: 3. Berikan makan sedikit
1. Peningkatan keinginan tapi sering
untuk makan 4. Timbang bb pasien
2. Peningkatan rangsangan 5. Kolaborasi dengan tim
untuk makan gizi
3. Intake makanan adekuat
4. Tidak mual muntah
5. Asupan nutrisi parental
adekuat
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kekuatan otot
keperawatan 3 x 24 jam, pasien
diharapkan pasien mampu 2. Latih pasien untuk
beraktivitas seperti semula dengan melakukan aktivitas
kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan
1. Pasien menunjukkan pasien dalam
aktivitas secara mandiri melakukan aktivitas
2. Mampu berpindah dengan 4. Ajarkan pada pasien
atau tanpa alat latihan rentang gerak
pasif-aktif
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/waktu Implementasi Catatan perkembangan / SOAP

1. 25 agustus 2021/ - Melakukan pengkajian DS :

15.10 nyeri secara
Pasien mengatakan nyeri post op
komprehensif
- Mengajarkan teknik DO :
Nyeri akut relaksasi nafas dalam
K/U : Lemah
- Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin P : Pasien nyeri saat beraktivitas
- Mengkolaborasi dengan
Q : Nyeri seperti tertekan
tim medis mengenai
pemberian analgesik R : Nyeri di perut bawah

S : Skala nyeri 4

T : Hilang timbul dengan durasi 2-3

menit

TTV:

TD : 130/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 86x/i

T : 36,6 oC

Assesment: Nyeri akut

Planning :

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
 dalam
- Atur posisi pasien senyaman
mungkin
- Kolaborasi dengan tim medis
mengenai pemberian analgesic

2. 25 agustus 2021/ - Mengkaji pemenuhan DS :

17.55 kebutuhan nutrisi klien Pasien mengatakan setelah op nafsu
- Mengobservasi intake makan menurun
dan output
Ketidakseimbangan - Memberikan makan DO :
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering
K/U : Lemah
kebutuhan tubuh - Menimbang BB pasien
- Mengkolaborasi dengan Pasien tampak mual
tim gizi
Nafsu makan (-)

Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi

makan

Mukosa bibir kering

BB 55 kg

TTV:

TD : 130/80 mmHg

RR :20x/i

HR : 86x/i

T :36,6 oC

Assesment : ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Planning:
 - Kaji pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien
- Observasi intake dan output
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Timbang BB pasien
- Kolaborasi dengan tim gizi

3. 25 agustus 2021/ - Mengkaji kekuatan DS :

18.05 otot pasien Pasien mengatakan susah bergerak
- Melatih pasien untuk setelah operasi
melakukan aktivitas DO :
Intoleransi aktivitas - Memonitor K/U : Lemah
kemampuan pasien Pasien bedrest
dalam melakukan Aktivitas pasien dibantu keluarga
aktivitas Kekuatan otot
- Mengajarkan pada 3 3
pasien latihan 3 3
rentang gerak pasif-
aktif
TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 86x/i
RR :20x/i
T : 36,6oC

Assesment : Intoleransi aktivitas

Planning :
- Kaji kekuatan otot pasien
- Latih pasien untuk
 melakukan aktivitas
- Monitor kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas
- Ajarkan pada pasien latihan
rentang gerak pasif-aktif

1. 26 agustus 2021/ - Melakukan pengkajian Subjektif :

09.40 nyeri secara
Pasien mengatakan masih nyeri
komprehensif sesekali pada bagian abdomen
- Mengajarkan teknik bawah
Nyeri akut relaksasi nafas dalam Objektif :
- Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin K/U : Lemah

- Mengkolaborasi dengan Pasien tampak lebih tenang

tim medis mengenai Skala nyeri 3
pemberian analgesic
TTV:

TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 86x/i

T : 36,7 oC

Assesment: Nyeri akut

Planning :

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
- Ajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
- Atur posisi pasien senyaman
mungkin
 - Kolaborasi dengan tim medis
mengenai pemberian analgesik

2. 26 agustus 2021/ - Mengkaji pemenuhan DS :

13.10 kebutuhan nutrisi klien Pasien mengatakan belum sanggup
- Mengobservasi intake mengahabiskan makanannya
dan output
Ketidakseimbangan - Memberikan makan DO :
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering
K/U : Lemah
kebutuhan tubuh - Menimbang BB pasien
- Mengkolaborasi dengan Pasien tampak mual
tim gizi
Nafsu makan (-)

Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi

makan

Banyak tersisa makanan

Mukosa bibir kering

BB 55 kg

TTV:

TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 86x/i

T : 36,7 oC

Assesment : ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Planning:

- Kaji pemenuhan kebutuhan

 nutrisi klien
- Observasi intake dan output
- Berikan makan sedikit tapi sering
- Timbang BB pasien
- Kolaborasi dengan tim gizi

3. 26 agustus 2021/ - Mengkaji kekuatan otot DS :

13.15 pasien Pasien mengatakan masih susah
- Melatih pasien untuk bergerak
melakukan aktivitas
Intoleransi aktivitas - Memonitor kemampuan DO :
pasien dalam melakukan K/U : Lemah
aktivitas Aktivitas pasien dibantu keluarga
- Mengajarkan pada Pasien bedrest
pasien latihan rentang Kekuatan otot
gerak pasif-aktif 3 3
3 3

TTV
TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 86x/i

T : 36,7 oC

Assesment : Intoleransi aktivitas

Planning :
- Kaji kekuatan otot pasien
- Latih pasien untuk
 melakukan aktivitas
- Monitor kemampuan pasien
dalam melakukan aktivitas
- Ajarkan pada pasien latihan
rentang gerak pasif-aktif

1. 27 agustus 2021/ - Melakukan pengkajian DS :

20.20 nyeri secara
Pasien mengatakan hari ini nyeri
komprehensif
tidak dirasakan
- Mengajarkan teknik
Nyeri akut relaksasi nafas dalam DO :
- Mengatur posisi pasien
K/U : Baik
senyaman mungkin
- Mengkolaborasi dengan Pasien tampak lebih tenang
tim medis mengenai
Skala nyeri 3
pemberian analgesic
TTV:

TD : 110/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 88x/i

T : 36,6 oC

Assesment: Nyeri akut

Planning :

Intervensi dihentikan

2. 27 agustus 2021/ - Mengkaji pemenuhan DS :

20.40 kebutuhan nutrisi klien Pasien mengatakan hari ini nafsu
- Mengobservasi intake makannya jauh lebih baik ari
 Ketidakseimbangan dan output biasanya
nutrisi kurang dari - Memberikan makan
kebutuhan tubuh sedikit tapi sering DO :
- Menimbang bb pasien
K/U : Baik
jika memungkinkan
dengan teratur Mual(-)
- Mengkolaborasi dengan
Nafsu makan (+)
tim gizi
Pasien hanya menghabiskan ½ porsi
makan

BB 55 kg

TTV:

TD : 110/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 88x/i

T : 36,6 oC

Assesment : ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Planning: Intervensi dihentikan

3. 27 agustus 2021/ - Mengkaji kekuatan otot DS :

21.10 pasien Pasien mengatakan sudah mampu
- Melatih pasien untuk bergerak walau masih dibantu
melakukan aktivitas
Intoleransi aktivitas - Memonitor kemampuan
pasien dalam melakukan DO :
aktivitas K/U : Baik

- Mengajarkan pada Aktivitas pasien masih dibantu

pasien latihan rentang
gerak pasif-aktif keluarga
Pasien mampu duduk
Kekuatan otot
4 4
4 4

TTV
TD : 110/80 mmHg

RR : 20x/i

HR : 88x/i

T : 36,6 oC

Assesment : Intoleransi aktivitas

Planning : Intervensi dihentikan