FORMAT CHECKLIST PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

(suwarno, 2018) modifikasi dari Jongudomkarn & Macduff, (2015), Suwarno & Jongudomkarn (2016).,
Pengkajian Kesehatan Keluarga Menurut Friedman, Calgary Family Health Assessment, dan Perkesmas
(Kemenkes RI)

Nama perawat: Popi Dwi Damayana

Nama Puskesmas: Puskesmas Pajangan
Tgl. Pengkajian: 06 Juli 2021
Nama KK: Tn. p No. Family Folder -
(jika ada)
Alamat & No.telp. RT 04 Kedung, Pajangan, Bantul, Yogyakarta
Pekerjaan KK Buruh Usia KK 56 Tahun
Jenis Kelamin KK Laki-laki Pendidikan KK SD
Riwayat Imunisasi Tidak diketahui Asuransi kesehatan BPJS
Riwayat penyakit Riwayat penyakit Asam Urat
Tidak ada
menular keturunan
Pemberi Informasi Ny. N Hub. dengan KK: Istri

I. Tujuan perawatan individu (tuliskan tujuan anda melakukan perawatan

individu pada keluarga binaan anda)
Promotif/preventif/kuratif/rehabilitatif (coret yang tidak perlu)
1. Memberikan pengetahuan mengenai pengetahuan tentang asam urat
2. Memberikan pengetahuan mengenai pencegahan tentang asam urat
3. Memberikan pengetahuan mengenai penanganan tentang asam urat
II. Tujuan perawatan keluarga (tuliskan tujuan anda dalam melakukan perawatan
keluarga), dalam upaya;
promotif/preventif/kuratif/rehabilitatif (coret yang tidak perlu)
1. Meningkatkan status kesehatan keluarga dengan cara memberikan edukasi
kepada keluarga mengenai masalah kesehatan penyakit (Gout)
III. Pengkajian kesehatan keluarga
1. Pengkajian Genogram dan Komposisi Keluarga
a. Lokasi rumah (denah rumah dan peta, jika ada gambar silakan
dilampirkan

Pintu

Dapur

Kamar
mandi

Kamar suami istri

Kamar anak

Pintu
Ruang tamu

Peta lokasi rumah

 b. Daftar anggota keluarga dalam format tabel dengan penjelasan garis hubungan darah dan gambarlah genogram
keluarga.
Hub
Jenis Pekerjaan/ Riwayat
No Nama denga Umur Pendidikan ASKES Riwayat Penyakit
Kelamin Pendapatan Imunisasi
n KK
1. Tn.p Laki-laki Suami 56 th SD Buruh BPJS Tidak diketahui Tidak Ada
2. Ny. n Perempuan Istri 56 th SD Buruh BPJS Tidak diketahui Tid
3. An. e Perempuan anak 26 th SMA Buruh BPJS Lengkap Tidak ada

Genogram (gambarkan minimal 3 generasi dan diberi tanda anggota keluarga yang serumah)
Keterangan:

: perempuan

: laki-laki

: garis tinggal
v serumah
Ny. S
: garis pernikahan

: garis keturunan

: meninggal
c. Tipe keluarga:
keluarga inti
 keluarga besar (extended family)
☐single career
☐dyadic family
☐ commuter family
d. Suku bangsa:
 Jawa
☐sunda
☐ batak
☐ Madura
e. Agama:
 islam
☐kristen
☐Kristen katolik
☐Kristen protestan
☐Hindu
☐Budha
☐Konghucu
f. Status ekonomi keluarga:
Status ekonomi keluarga
 golongan pendapatan rendah (< 1.500.000/bulan)
☐golongan pendapatan sedang (> 1.500.000 s.d 2.500.000/bulan)
☐golongan pendapatan tinggi (> 2.500.000 s.d 3.500.000/bulan)
☐ golongan pendapatan sangat tinggi (>3.500.000/bulan)
Penghasilan
☐ < UMR Domisili (Rp…………../bulan)

☐UMR domisili (Rp 1.900.000/bulan)

Pekerjaan (ayah)
 buruh
 ☐ tani

☐pedagang
☐swasta
☐PNS/TNI/POLRI
☐ guru/dosen

Alokasi dana
☐dana tabungan ( < Rp 500.000/bulan ) ada/tidak ada
☐ dana kesehatan ( < Rp 500.000/bulan ) ada/tidak ada
☐dana pendidikan (< Rp 500.000/bulan ) ada/tidak ada

g. Aktivitas rekreasi keluarga :

 menonton tv bersama
☐ main game bersama
☐makan bersama di luar rumah
☐ olahraga (voli, sepakbola, badminton dll)

2. Pengkajian Ecomap Keluarga

a. Informasi lingkungan dalam rumah:
Keadaan dalam rumah
☐ ventilasi kurang/cukup/baik
☐ konsumsi air kurang/cukup/berlebih
☐ listrik kurang/cukup/baik
☐ toilet bersih/tidak bersih
☐ sistem kebersihan dalam rumah kurang/cukup/baik
☐ perabotan rumah tangga tertata/tidak tertata
☐ lantai (keramik, tegel, tanah) bersih/cukup/tidak bersih
☐ dinding (kayu/tembok/anyaman bamboo/triplek) ada masalah/tidak

b. Informasi lingkungan di luar rumah:

☐ sampah dibakar/ditimbun/dibuang di sungai/TPU
☐ drainase tidak ada/ada/kurang/cukup/baik
 ☐ hewan peliharaan tidak ada/ ada
☐ sumber budaya penyebab sumber jenis penyakit tidak ada/ada
c. Informasi tetangga dan masyarakat:
☐ posyandu ada/tidak ada
☐ posbindu ada/tidak ada
☐ puskesmas keliling ada/tidak ada
☐ puskesmas pembantu ada/tidak ada
☐ puskesmas induk ada/tidak ada (puskesmas kalasan)
☐ klinik swasta/bidan/dokter umum ada/tidak ada
☐ sepeda/motor/mobil ada/tidak ada
☐ bis/angkotan kota/ojek online/ojek pangkalan

d. Informasi jaringan sosial dan sumber-sumber yang bermanfaat bagi

keluarga:
 pasar/warung/toko kelontong
 sekolahan TK/SD/SMP/SMA
☐ perguruan tinggi
 arisan/dasa wisma/kumpulan RT/karang taruna
 pos ronda

e. Gambarkan ecomap keluarga:

Toko kelontong Pasar

Pos ronda
Kendaraan (Motor)
 \
Masjid
Kumpulan RT

Arisan/PKK
Tetangga

Puskesmas
karangtaruna
Dokter
keluarga

3. Pengkajian Attachment (hubungan kasih sayang) keluarga

a. Riwayat perkembangan keluarga sampai saat ini
☐ Keluarga dengan anak usia dewasa muda
Tugas perkembangan keluarga
 Memperluas siklus keluarga dengan memasukan anggota
keluarga baru yang dapat melalui perkawinan anak
(Ny.N memiliki anak dan saat ini sudah bekerja)
 Membantu anak untuk hidup mandiri
(anak sudah kerja dan banyak mengikuti organisasi)
 Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan
kembali hubungan perkawinan
(pasien hanya mempunyai anak tunggal)
☐ Membantu ortu lansia dan sakit-sakitan dari suami maupun
istri
 Berperan suami, istri
(Tn. P dam Ny. N berperan sebagai orang tua dari 1 anak)

☐ Menciptakan lingkungan rumah sebagai contoh bagi anak-anak

Kesimpulan tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
 Membantu ortu lansia dan sakit-sakitan dari suami maupun istri
tidak terlalu terperhatikan sebab Ny.N masih menganggap sakitnya
hanya kambuh-kambuh yang bisa diselesaikan dengan sendiri.
Kemudian, Ny.N menciptakan lingkungan rumah yang bersih agak
kelak dapat dicontoh oleh anaknya

b. Struktur keluarga
- Struktur peran keluarga
Peran keluarga
 melindungi dan merawat keluarga
Peran ayah
 mencari nafkah
 melindungi keluarga
 mengambil keputusan keluarga secara tepat
Peran ibu
 merawat anak
 mengasuh anak
 merawat rumah
 memasak
 bekerja
Peran anak
 belajar
 patuh terhadap orang tua
☐ bekerja
☐ membantu perekonomian keluarga
kesimpulan: (adakah perubahan peran dalam keluarga)
Tidak terdapat perubahan peran dalam keluarga. Peran ayah, peran
ibu, serta peran anak sudah sesuai dengan tugasnya.

peran anggota keluarga jelas/tidak jelas

peran anggota keluarga berubahubah/fleksibel/statis
- Nilai sosial dan norma
Gaya hidup keluarga:
☐ budaya asing menerima/menolak
☐ makanan cepat saji menerima/menolak
☐ merokok/alkohol menerima/menolak
☐olahraga rutin Ya/tidak

Kesetaraan gender
 ada kesetaraan gender antara laki-laki dan perempuan
☐tidak ada kesetaraan gender antara laki-laki dan perempuan

peran gender
laki-laki
 mencari nafkah
☐ mengurus rumah tangga
☐ mengurus anak
☐ mengasuh anak

perempuan
 mencari nafkah
 mengurus rumah tangga
 mengurus anak
 mengasuh anak
keadilan dalam keluarga ada/tidak
pendidikan ada/tidak
pekerjaan ada/tidak
agama satu agama/multi agama
kepercayaan terhadap kesehatan ada/tidak
pengetahuan ada/tidak
sikap dan perilaku kesehatan ada/tidak
 - Proses komunikasi
pengiriman pesan
 langsung/tidak langsung
 elektronik komunikasi handphone/telephone
☐ alat pengiriman pesan surat menyurat ya/tidak

Pengirim dan penerima pesan

 orang tua
 anak
 saudara
kejelasan komunikasi keluarga
 komunikasi fungsional
☐ komunikasi disfungsional
Hubungan keluarga dengan tetangga dan masyarakat
 baik/tidak baik
- Struktur kekuatan keluarga
kekuatan keluarga
 Ayah
☐ Istri
☐ Anak
☐ Mertua
proses pengambilan keputusan keluarga
 Bersama (musyarawarah)
☐ Otoriter
☐ Liberal
☐ Diktaktor

c. Fungsi keluarga
- Fungsi afektif (fungsi mempertahankan kepribadian)
 keluarga saling mengasihi
  keluarga saling menyayangi
 keluarga saling memahami
 keluarga saling menasihati
 keluarga saling menghargai
 keluarga saling memberikan dukungan

- Fungsi sosialisasi
 keluarga membolehkan anak bermain/berkumpul di luar
rumah
 keluarga membolehkan anak bermain/berkumpul dengan
teman-temanya
 keluarga membolehkan suami/istri bermain/berkumpul
dengan teman-temanya
 keluarga membolehkan suami/istri mengikuti kegiatan di
masyarakat dan kantor
 keluarga membolehkan suami/istri/anak bermain/berkumpul
dengan saudara

- Fungsi perawatan kesehatan

Tugas keluarga:
Keluarga mengenal masalah kesehatan terkait penyakit fisik,
mental dan tumbang yang dialami keluarga
☐definisi, penyebab, faktor risiko, diet, penanganan primer di
rumah, pencegahan penyakit (fisik), pengobatan (coret yang tidak
perlu)

Penyakit asam urat yang dialami Ny. N

1. Definisi : Ny. N mengatakan sakit yang linu-linu dan sering
kesemutan
2. Faktor risiko : Ny.N mengatakan tidak tahu
3. Diet : Ny.N mengatakan kacang-kacangan, sayuran bayem dan
sayu-sayuran lainnya
4. Penanganan primer : Ny.N mengatakan sering kerokan
5. Pencegahan rumah : Ny.N mengatakan hanya tahu untuk
mengurangi kacang-kacangan, sayuran bayem sayur-sayuran
lainnya
6. Pengobatan :
☐definisi, penyebab, faktor risiko, diet, penanganan primer di
rumah, pencegahan penyakit (psikologis), pengobatan (coret yang
tidak perlu)
☐definisi, penyebab, faktor risiko, diet, penanganan primer di
rumah, pencegahan keterlambatan pertumbuhan dan
perkembangan, pengobatan, terapi (coret yang tidak perlu)
Orang dewasa dengan tumbuh kembang
1. Definisi: Ny.N mengatakan dewasa ya seperti bisa
memutuskan hal dengan sendiri.
2. Penyebab: Ny.N mengatakan tidak mengetahui
3. Diet: Ny.N mengatakan ya makan-makan yang sehat dan buah-
buahan, jangan sampai seperti Ny.N sakit asam urat
4. Penanganan: Ny.N mengatakan konsultasi ke dokter atau
puskesmas
5. Pencegahan: Ny.N Mengatakan tidak tahu

Keluarga dapat mengambil keputusan terkait dengan masalah

kesehatan yang sedang dialami oleh anggota keluarga dan keluarga
(keadaan sejahtera, permasalahan fisik, permasalahan psikologis)
 dapat mengambil keputusan
☐ tidak dapat mengambil keputusan

Keluarga merawat anggota keluarga yang sakit fisik dan

psikologis
 ☐penanganan primer, mampu/tidak mampu
☐promosi kesehatan mampu/tidak mampu
☐pencegahan mampu/tidak mampu
☐penatalaksanaan penyakit mampu/tidak mampu

Keluarga memodifikasi lingkungan

☐cidera fisik (jatuh, keracunan, dll) mampu/tidak mampu
☐permasalahan psikis (keamanan dan kenyamanan) mampu/tidak
mampu

Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan

☐Posyandu ya/tidak/rutin
☐Posbindu ya/tidak/rutin
☐Klinik Swasta/perawat/bidan ya/tidak/rutin
☐Dokter swasta ya/tidak/rutin
☐Puskesmas ya/tidak/rutin
☐Rumah sakit ya/tidak/rutin

Keluarga memenuhi kebutuhan fisiologis anggota keluarga

☐ Fisik
☐ Rasa aman dan nyaman
☐ Hubungan sosial
☐ Penghargaan
☐ Aktualisasi diri
☐ Rumah sakit
mampu/tidak mampu
mampu/tidak mampu
mampu/tidak mampu
mampu/tidak mampu
mampu/tidak mampu
mampu/tidak mampu

- Fungsi reproduksi
☐ rencana berkeluarga
☐ rencana keturunan pertama
☐ rencana/melakukan pemeriksaan ANC secara berkala
 rencana keturunan berikutnya (Tidak)
  rencana/melakukan pemakaian KB (Sedang menggunakan KB)
 rencana/melaksanakan memutuskan untuk menikahkan anak
(anak pertama sudah, anak kedua belum memikirkan)
☐ rencana/melakukan adopsi anak
☐rencana/melaksanakan pemeriksaan kesehatan reproduksi

- Fungsi ekonomi
☐ mengalokasikan dana pendapatan
☐ alokasi dana belanja harian/bulanan
☐ alokasi dana pendidikan
☐ alokasi dana hari tua
☐ alokasi dana kesehatan
ya/tidak
sesuai/tidak sesuai
sesuai/tidak sesuai/tidak ada
sesuai/tidak sesuai/tidak ada
sesuai/tidak sesuai/tidak ada

b. Gambar Family Attachment

4. Pengkajian Persepsi keluarga tentang kesejahteraan keluarga (Family

tree wellbeing)
a. Sejarah konfrontasi masa lalu dengan permasalahan keluarga
☐ riwayat keluarga pada masa lampau
☐perceraian,
 pertengkaran dalam rumah tangga,
☐perjodohan, anak kabur dari rumah,
☐permasalahan keluarga besar,
☐permasalahan warisan, kesehatan
 ☐Identifikasi riwayat konfrontasi terakhir dengan masalah-masalah
keluarga
Terjadinya perdebatan antar anggota keluarga namun itu biasa saja
☐Reaksi keluarga terhadap masalah tersebut?
Siapapun yang marah dalam keluarga biasanya didiemkan saja.
☐Hal yang telah dilakukan untuk pemecahan masalah tersebut?
Dilakukan musyawarah, diskusi keluarga dan antar keluarga untuk
mencari kesepakatan bersama sehingga tidak timbul permasalahan lagi
di kemudian hari.
☐Hal yang akan dilakukan untuk menghadapi masalah tersebut di
kemudian hari?
b. Mengevaluasi bagaimana keluarga menghadapi masalah saat ini
dan perhatian keluarga terhadap faktor risiko terhadap masalah
yang kemungkinan terjadi saat ini dan yang akan datang
☐Identifikasi konfrontasi/masalah keluarga saat ini
(Tn.P) merasa kasihan pada Ny.N
☐Reaksi keluarga menghadapi masalah tersebut?
Tn.P kasihan melihat Ny.N yang sakit kram dan kakinya sering
kesemutan

☐ Hal yang akan dilakukan untuk menghadapi masalah tersebut di

kemudian hari?
Dilakukan pemeriksaan ke RS.

c. Pilih dan centang pada salah satu gambar di family tree-wellbeing

sesuai dengan kondisi kesejahteraan keluarga saat ini.
Jelaskan kepada keluarga terkait dengan persepsi mereka terhadap
masalah yang sedang dihadapi saat ini. Lihat penjelasan mengenai skor
pohon masalah pada penjelasan di atas.
 Level (0) ........ Level (1).......... Level (2)............. Level (3)............Level(4).........
Tidak ada masalah Masalah sangat rendah Masalah rendah Masalah tinggi atau Masalah sangat tinggi
atau keluarga mampu atau keluarga atau keluarga keluarga atau keluarga
mengatasi masalah membutuhkan sangat membutuhkan membutuhkan membutuhkan sangat
sedikit bantuan. sedikit bantuan banyak bantuan banyak bantuan.

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA (berilah tanda centang yang sesuai)

Item kemandirian Tingkat kemandirian (jika memenuhi kriteria)
I (1 & 2) II (1 s.d 5) III (1 s.d 6) IV (1 s.d 7)
1. menerima petugas puskesmas √
2. menerima yankes sesuai rencana
3.menyatakan masalah kesehatan secara benar
4.memanfaatkan falkes sesuai anjuran
5.melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6.melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7.melaksanakan tindakan promotif secara aktif

5. Pengkajian dengan 5 kunci pertanyaan (Five key questions)

a. Ketika menghadapi permasalahan ini, apa yang keluarga paling
khawatirkan? (jelaskan secara narasi)
Keluarga khawatir dengan kondisi Ny.N yang saat ini sering merasa
kakinya kram dan kakinya suka kesemutan
b. Ketika permasalahan ini terjadi, menurut anda siapa yang paling
membantu? (jelaskan secara narasi)
Ny. N mengatakan biasanya bapak (Tn.N) yang paling diharapkan
untuk membantu jika masalah kesehatan
c. Saat ini, apa yang paling ingin anda ketahui? (jelaskan secara narasi)
Ny.N ingin mengetahui lebih banyak terkait penyakit Asam Urat
 d. Pada aspek apa yang paling ingin anda butuhkan dari kita/perawat?
(jelaskan secara narasi)
Ny.N mengharapkan adanya petugas kesehatan yang datang untuk
melakukan pendidikan kesehatan kepada Ny.N

IV. Pemeriksaan Fisik

Lampirkan dan tuliskan hasilnya
Nama : Ny.N
Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. GCS: 15
c. TD : 124/96mmHg
d. RR : 20 x/menit
e. Nadi : 84x/menit
f. Suhu : 36,20C
g. Pemeriksaan asam urat: 4,7 mg/dl
Perkemihan Pernafasan
Tidak ada nyeri saat pipis Tidak menggunakan alat bantu nafas
Warna pipis terkadang kuning pekat Pernafasan normal
Pencernaan Neurosensory
Tidak terkaji Hanya terjadi pusing sedikit berat namun
belum diketahui penyebabnya
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Perasa : Baik
Penciuman: Baik
Perabaan : Baik
Mental Kulit
Baik , tidak ada masalah Warna kulit baik
Tidak ada memar
Stremach tidak terkaji
Tidak ada pembengkakan
Tidak ada luka terbuka
Kebersihan diri Komunikasi dan budaya
Gigi mulut bersih Interaksi dengan tetangga : kurang, sebab
Mata bersih sudah seharian di warung
Kulit bersih Berkomunikasi : Lancar
Hidung bersih Kegaiatan social : Arisan ibu-ibu
Kuku bersih
Telinga bersih
Rambut kepala bersih
Tidur dan istirahat
Gampang untuk tidur
Waktu tidur : malam jam 21.00 bangun
jam 04.30 suka terbangun dimalam hari
namun bisa tidur lagi
Perawatan diri sehari-hari
Mandi : mandiri
Berpakaian : mandiri
Menyisir rambuh : mandiri
 FORMAT ANALISA DATA

Diagnosa Keperawatan Individu

MASALAH
NO TGL/JAM DATA (DO/DS) ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Selasa, 06 Juli DS: Nyeri Akut Agen Cedera
2021 jam 14:00 - Ny.S mengatakan sering nyeri atau Biologis (Gout)
WIB kesemutan kaki kanan dan kaki kiri
- Ny.S mengatakan kadang seperti kaku
DO:
- Pengkajjian nyeri:
O : nyeri muncul Ketika saat
beraktifitas
P : Gout
Q : seperti kesemutan
R : tangan sinistra, kaki sinistra
S : Skala 2
T : kadang minum obat saat sakitnya
terasa sekali
U : sering mengalami nyeri
V : harapannya rasa nyeri tak muncul
lagi
- TD 124/96 mmHg
- Nadi 84x/menit
- RR 20x/menit
- Asam urat 4,7 mg/dl

Diagnosa Keperawatan Keluarga

MASALAH
NO TGL/JAM DATA (DO/DS) ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Selasa, 06 Juli DS: Kesiapan meningkatkan Mengungkapkan
2021 jam 14:00 - Keluarga Ny.S mengharapkan perawat pengetahuan keinginan untuk
WIB atau petugas kesehatan untuk meningkatkan
memberikan informasi tentang pembelajaran
permasalahan asam urat
- Keluarga Ny.S mengatakan hanya
sedikit paham mengenai Asam urat,
tetapi ingin tahu lebih mengenai
penyakit tersebut.
DO:
- Keluarga dapat menjelaskan mengenai
Penyakit asam urat, tanda dan gejala
dan komplikasi namun tidak terlalu
jelas
DIAGNOSA KEPERAWATAN INDIVIDU DAN KELUARGA:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (gout)
2. Kesiapan meningkatkan pengetahuan dibuktikan dengan mengungkapkan keinginan
untuk meningkatkan pembelajaran

PENAPISAN MASALAH

Diagnosa 1: Nyeri akut b.d agen cedera biologis (gout)

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1. Sifat masalah Masalah yang muncul saat

a. Aktual (tidak/kurang sejahtera) : 3 3 2 3/3x2= dilakukan pengkajian aktual,
b. Ancaman kesehatan/ resiko : 2 1/2
c. Keadaan sejahtera/ potensial : 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah Adanya kesiapan dari perawat
a. Mudah : 2 1 2 1/2x2= dalam menyiapkan materi
b. Sebagian : 1 1 penyuluhan, Ny.S kooperatif dan
c. Tidak dapat : 0 siap menerima informasi dari
perawat.
3. Potensi masalah untuk dicegah Masalah sudah dialami oleh Ny.S.
a. Tinggi : 3 2 1 2/3x1= dan bersedia menerima informasi,
b. Cukup : 2 2/3 perawat siap memberikan
c. Rendah : 1 informasi, serta pemahaman
keluarga baik.
4. Menonjolnya masalah Ny.S tampak bingung ketika
a. Masalah berat dan harus segera 1 1 1/2x1= ditanya mengenai pengetahuan
ditangani : 2 1/2 asam urat. Apabila pengetahunnya
b. Ada masalah, tidak perlu segera tidak dirubah maka dengan hal ini
ditangani : 1 akan berdampak pada proses
c. Masalah tidak dirasakan : 0 penyakit lebih lanjut.
TOTAL SKOR 2 2/3
 PENAPISAN MASALAH
Diagnosa 2: Kesiapan meningkatkan pengetahuan
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
1. Sifat masalah Keluarga Ny. S mengharapkan perawat
a. Aktual (tidak/kurang sejahtera) : 3 3 1 3/3 x 1= atau petugas kesehatan untuk
b. Ancaman kesehatan/ resiko : 2 1 memberikan informasi mengenai
c. Keadaan sejahtera/ potensial : 1 masalah kesehatan asam urat dan
pencegahan dan penanganannya
2. Kemungkinan masalah dapat diubah Kemauan Keluarga Ny.S untuk
b. Mudah : 2 1 2 1/2 x 2= mengetahui tahap bagaimana memulai
c. Sebagian : 1 1 diit yang baik dan menahan keinginan
d. Tidak dapat : 0 untuk tidak makan makanan yang
dilarang.
3. Potensi masalah untuk dicegah Kesiapan keluarga Ny.S dalam
a. Tinggi : 3 2 1 2/3 x 1= menerima informasi, keingintahuan
b. Cukup : 2 2/3 tentang asam urat, dukungan dari
c. Rendah : 1 keluarga serta kesiapan perawat dapat
meningkatkan potensi masalah untuk
dicegah.
4. Menonjolnya masalah Bila tidak segera ditangani
a. Masalah berat dan harus segera 1 1 1/2 x 1= memungkinkan munculnya masalah
ditangani : 2 1/2 kesehatan sehingga akan memperburuk
b. Ada masalah, tidak perlu segera kondisi Ny.S karena akan
ditangani : 1 mempengaruhi aktivitas sehari-hari.
c. Masalah tidak dirasakan : 0
Total skor 2 7/6

INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

Rencana Keperwatan
No Tanggal Diagnosa
NOC NIC
1. Rabu, 07 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Label : Manajemen Nyeri
Juli; 2021 cedera biolgi (Gout) keperawatan selama 3 kali 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
jam 15:30 kunjungan, diharapkan nyeri akut komprehensif termasuk lokasi,
WIB dapat teratasi dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
Label : Kontrol Nyeri kualitas dan faktor presipitasi dan
a. Ny. S dapat Menggambarkan reaksi non verbal klien terhadap
faktor penyebab nyeri. nyeri.
b. Ny. S mampu mengontrol 2. Ajarkan tentang teknik non
nyeri dengan teknik farmakologi: napas dalam,
nonfarmakologi (nafas dalam relaksasi, distraksi.
dan relaksasi) 3. Berikan analgetik untuk
c. Ny. S melaporkan bahwa mengurangi nyeri (sesuai dengan
nyeri terkontrol (skala 1) kondisi pasien)
Label : Tingkat Nyeri 4. Tingkatkan istirahat dan berikan
 a. Panjangnya episode nyeri Ny.
S berkurang
b. Pasien mengatakan nyeri
berkurang 5.
c. Ny. S dapat mengekspresikan
nyeri pada wajah
d. Ny. S tidak tampak menahan
kesakitan
e. Ny. S dapat menyampaikan 6.
nyeri yang dilaporkan
posisi semifowler kepada pasien
untuk memberikan kenyaman
terhadap pasien.
Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali serta teknik relaksasi
yang sudah diajarkan.

2. Rabu, 07 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Pegajaran: proses penyakit

Juli 2021 meningkatkan keperawatan selama 3 kali 1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga
jam 15:30 pengetahuan kunjungan, diharapkan Ny.S dan psien terkait dengan proses
WIB keluarga dapat meningkatkan penyakit
pengetahuan dengan kriteria hasil: 2. Kenali pengetahuan pasien
Pengaturan Diet Sehat mengenai kondisinya
a. Ny.S dapat mengatur tujuan 3. Jelaskan tanda dan gejala umum
diet yang bisa dicapai Ny.S dari penyakit DM sesuai kebutuhan
b. Ny. S dapat menghitung IMT 4. Edukasi pasien dan keluarga
berat badan ideal mengenai tindakan untuk
c. Ny. S mengetahui intake cairan mengontrol / meminimalkan gejala
yang dibutuhkan sesuai kebutuhan
d. Ny.S dapat mengetahui porsi 5. Instruksikan pasien mengenai
mineral, kalori dan intake tindakan untuk
nutrisi yang dibutuhkan mencegah/meminimalkan efek
e. Ny.S dapat menghindari samping penyakit
beberapa larangan makanan 6. Jelaskan komplikasi kronik yang
yang dikhususkan penyakit mungkin ada sesuai kebutuhan
(asam urat) 7. Perkuat informasi yang diberikan
dengan anggota tim kesehatan lain
sesuai kebutuhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Rabu, 07 Nyeri akut 1. Membina hubungan saling percaya S: Popi
Juli 2021 b/d agen 2. Mengkaji pengetahuan Ny.S tentang asam - Ny. S mengatakan nyeri ni masih berkelanjutan di kaki kanan dan kiri D.D
jam 15:30 cedera urat - Ny. S mengatakan masih nyeri
WIB biologi 3. Menjelaskan tentang proses (tanda dan O:
(Gout) gejala) penyakit - Ny. S tampak kooperatif
4. Mendiskusikan bagaimana pencegahan dan - Ny. S terlihat masih bingung dengan penjelasan asam urat
pengobatan selama ini A:
Masalah nyeri akut belum teratasi ditandai dengan:
- Ny. S mengatakan masih belum mengetahui teknik mengatasi nyeri,
biasanya hanya dipijit-pijit saja
P:
Lanjutkan intervensi:
- Kaji pengetahuan Ny. S tentang asam urat
- Ajarkan Ny.S melakukan Tarik nafas dalam dalam melakukan gerakan
ROM

2. Rabu, 07 Kesiapan 1. Membina hubungan saling percaya. S: Popi

Juli 2021 meningkatk 2. Mengkaji pengetahuan keluarga tentang - Keluarga Ny.S mengatakan merasa senang setelah diberi pengetahuan D.D
jam 15:30 an asam urat sedikit tentang asam urat
WIB pengetahua 3. Memberikan informasi faktual mengenai - Keluarga Ny.S mengatakan masih perlu banyak pengetahuan tentang
n d/b asam urat asam urat
mengungka O:
pkan - Masih terlihat kurang paham dengan asam urat
meningkatk A:
an Masalah kesiapan meningkatkan koping keluarga belum teratasi dengan kriteria
pembelajar hasil:
an - Keluarga Ny.S mengatakan untuk memberikan edukasi lanjutan tentang
asam urat
P:
Lanjutkan intervensi:
 - Kaji pengetahuan keluarga tentang asam urat
- Berikan informasi faktual mengenai asam urat
- Rencanakan penyuluhan/edukasi
- Evaluasi tingkat pemahaman keluarga

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Kamis, 08 Nyeri akut 1. Membina hubungan saling percaya S: Popi
Juli 2021 b/d agen 2. Melakukan terapi ROM dan Tarik - Ny.S mengatakan bahwa ia sudah mulai memahami mengenai konsep asam D.D
jam 09:30 cedera nafas urat
WIB biologis O:
(Gout) - Ny.S tampak kooperatif
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi ditandai dengan:
- Ny . S mengatakan bahwa ia masih belum hapal gerakannya
P:
Lanjutkan intervensi:
- Kaji pengetahuan Ny.S dan keluarga tentang konsep asam urat
- Mengajarkan kembali ROM dan Tarik nafas dalam
2. Kamis, 08 Kesiapan 1. Membina hubungan saling percaya. S: Popi
Juli 2021 meningkatk 2. Melakukan penyuluhan tentang konsep - Keluarga y. S mengatakan perlu diajarkan juga kepada Tn. S D.D
jam 09:30 an asam urat A:
WIB pengetahua 3. Memberikan pengajaran Masalah kesiapan meningkatkan pengetahuan belum teratasi dengan kriteria hasil:
n d/b - Keluarga Ny. S mengatakan masih belum paham penjelasannya perlu diberi
mengungka informasi kepada Tn.S
pkan P: Lanjutkan intervensi:
meningkatk - Kaji pengetahuan keluarga tentang konsep asam urat
an - Rencanakan penyuluhan
pembelajar - Evaluasi tingkat pemahaman keluarga
an

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. Jum’at, 09 Nyeri akut 1. Membina hubungan saling percaya S: Popi
Juli 2021 jam b/d agen 2. Melakukan terapi ROM dan Tarik nafas - NY. S mengatakan sudah terapi yang diberikan D.D
13:00 WIB cedera dalam O:
biologis - Ny. S tampak kooperatif
(Gout) - Ny. S tampak memahami materi yang diberikan
A:
Masalah nyeri akut teratasi ditandai dengan:
- Ny. S tampak memahami materi yang diberikan
P:
Hentikan intervensi
2. Jum’at, 09 Kesiapan 1. Membina hubungan saling percaya. S: Popi
Juli 2021 jam meningkatk 2. Memberikan edukasi tentang konsep asam - Keluarga Tn. S mengatakan bahwa sudah memahami mengenai asam urat D.D
13:00 WIB an urat O:
pengetahua 3. Memberikan pengajaran - Keluarga Ny. S dan Tn. S tampak paham dengan materi penyuluhan
n d/b - Keluarga Ny.S tampak mampu menjawab beberapa pertanyaan yang
mengungka diajukan
pkan A:
meningkatk Masalah kesiapan meningkatkan pengetahuan teratasi ditandai dengan:
an - Keluarga Ny. S mengatakan sudah paham mengenai konsep asam urat
pembelajar - Keluarga Ny. S tampak paham dengan materi penyuluhan
an - Keluarga Ny. S mampu menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan
P:
Hentikan intervensi