FORMULIR PENDAFTARAN PENDUDUK

I. DATA PEMOHON
1. Nama Lengkap : Wisad
2. N I K : ...................................................................
3. No Kartu Keluarga : ...................................................................

II. JENIS PERMOHONAN :

I Kartu Keluarga II KTPel III KIA IV Perubahan
Data
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk keluarga
baru
Penggantian Kepala B Pindah Datang B Hilang/Rusak B KTPel
Keluarga
Pisah KK 1 Hilang
Pindah Datang C Hilang/Rusak 2 Rusak C KIA
WNI dari LN karena 1. Hilang Melampirka
pindah n : 1
Rentan 2. Rusak C Perpanjanga Formulir
Adminduk n ITAP perubahan
B PERUBAHAN DATA Data;dan
Menumpang KK D Perpanjangan D Lainnya
ITAP 2 Bukti Perubahan
Peristiwa Penting Data
Perubahan Elemen E Perubahan status
data
yang tercantum dalam kewarganegaraan
KK
C HILANG /RUSAK F Luar Domisili

1. Hilang

III.PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

KK lama / KK Rusak Surat Keterangan / bukti perubahan Peristiwa
Buku Nikah / Kutipan Akta Perkawinan Kependudukan dan Peristiwa Penting
Kutipan Akta Perceraian SPTJM perkawinan / Perceraian belum tercatat
Surat Keterangan Pindah Akta Kematian
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Surat Pernyataan penyebab terjadinya hilang atau
KTPel Rusak rusak
Dokumen Perjalanan Surat Keterangan pindah dari Perwakilan RI
Surat Keterangan hilang dari Kepolisian Surat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota
keluarga
Surat Kuasa pengasuhan anak dari orang tua / wali
Kartu izin tinggal tetap
 .................................................., .............................20__
Petugas Pemohon,

( ) ( )