Form G.

01
JAMBORE RANTING TINGKAT PENGGALANG TAHUN 2022
KWARRAN TANASITOLO

DAFTAR NAMA PESERTA

JAMBORE RANTING TAHUN 2022 KWARTIR
RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO

Nama Pangkalan & No. Gudep : SDN 32 MANNAGAE , No. Gudep : 13.017/ 13.018

No Nama
Mabigus Jabatan Di Kwarran
1 AMBO TAKKO, S.Pd. Sekretaris Humas

Pembina Gudep Putra/ Pembina Gudep Putri/

Bina damping Putra Bina damping Putri

No Nama Ket. No Nama Ket.

1 DAHNIAR, S.Pd.I 1 NURBAYA, S.Pd.

2 2

Nama Regu Putra Nama Regu Putri

Kelas
Nama No Nama Kelas
No
1 MUHAMMMAD RISWAN VI 1 RIFKA AFRIANA VI
2 NUR ISMAIL SYAM VI 2 FAKHIRA NURUL MUTIA VI
3 IRWANSYAH VI 3 PUTRI SAVINA VI
4 RESKY RAHMAT V 4 AMELIA ANGGRENI V
5 AHMAD FADIL V 5 MUSDALIFAH V
6 MUHAMMAD AIDIL HAFIZI V 6 AINUN MARDIYAH PUTRI V
7 MUHAMMAD AFDAN V 7 REGINA IV
8 MUHAMMAD FARHAN V 8 DEVI FITRI VI
9 MUHAMMAD UMAR IV

Tanasitolo, 26 Februari 2022

Mabigus,

AMBO TAKKO, S.Pd.

Form G.01
JAMBORE RANTING TINGKAT PENGGALANG TAHUN 2022
KWARRAN TANASITOLO

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

PANGKALAN : SDN 32 MANNAGAE

ALAMAT : Jalan Poros Pare Sengkang, Lajokka. Kecamatan Tanasitolo

Kabupaten Wajo. Kode Pos 90951

No.Tlp/Hp : 081355841279

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA

PENGGALANG DALAM KEGIATAN JAMBORE RANTING TAHUN 2022 YANG
DISELENGGARAKAN OLEH KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO
DAN SIAP MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU.

JUMLAH
Penggalang Putra PESERTA
: 1 Regu 8 Orang

Penggalang Putri : 1 Regu 8 Orang

Jumlah : 2 Regu 16 Orang

Tanasitolo, 26 Februari 2022

Ka.Mabigus SDN 32 Mannagae

AMBO TAKKO, S.Pd.

 Form G.02 JAMBORE
RANTING
TINGKAT PENGGALANG TAHUN 2020
KWARRAN TANASITOLO
DAFTAR KOLEKTIF
PESERTA JAMBORE RANTING TAHUN 2022
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO

Pimpinan Kontingen
No Nama Jabatan Di Kwarran
1
Bina damping Putra Bina damping Putri
No Nama Pangkalan No Nama Pangkalan
1 1
2 2
3 3
Regu Putra I Regu Putri I
No No
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

Regu Putra II Regu Putri II

No Nama Pangkalan No Nama Pangkalan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9
10

Regu Putra III Regu Putri III

No Nama Pangkalan No Nama Pangkalan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8

Ka.Mabigus……………………………………..

...............................................
 G.03
JAMBORE RANTING
TINGKAT PENGGALANG TAHUN 2022
KWARRAN TANASITOLO
BIODATA PESERTA
JAMBORE RANTING TAHUN 2022
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO

PANGKALAN : SDN 32 MANNAGAE

Nama p :
Lengka
Tempat, Tanggal Lahir : Gol. Darah : A, B, AB, O
Agama :
NTA :
Alamat :
No. Hp/Telp.:
Tinggi Badan : Berat Badan :
Penyakit yang pernah diderita :
Pendidikan
SD : Tahun :
SMP : Tahun :
Tingkatan
: RAMU/RAKIT/TERAP *) Pelantikan :
Penggalang

Kegiatan Kepramukaan yang pernah diikuti

1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :

Peserta

Foto

3x4
....................................................................
NTA : ........................................................

*) Coret yang tidak perlu

 G.04
JAMBORE RANTING
TINGKAT PENGGALANG TAHUN 2020
KWARTIR RANTING TANASITOLO

BIODATA BINA DAMPING

JAMBORE RANTING TAHUN
2022
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO

Kwarran
Nama Lengkap Jen. Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bln, tahun :
Agama Gol. Darah NTA

Alamat Rumah

Telp. Rumah HP :
PENDIDIKAN FORMAL Foto Pramuka
SD berwarna 3x4
SMP
SMA
PT
KEPRAMUKAAN
Kursus Tahun Tempat
KMD
KML
KPD
KPL
Lainnya

Binadamping

..................................................................

NTA : .......................................................

*) Dapat diperbanyak
 G.05
JAMBORE RANTING TINGKAT
PENGGALANG TAHUN 2020
KWARRAN TEMPE

BIODATA BINADAMPING
JAMBORE RANTING TAHUN
2022
KWARTIR RANTING GERAKAN PRAMUKA TANASITOLO

PANGKALAN
Nama Lengkap Jen. Kelamin
Tempat Lahir Tgl, bln, tahun
Agama Gol. Darah NTA

Alamat Rumah

Telp. Rumah HP :
PENDIDIKAN FORMAL Foto Pramuka
SD Latar merah
SMP ukuran 3x4cm
SMA
PT
KEPRAMUKAAN
Kursus Tahun Tempat
KMD
KML
KPD
KPL
Lainnya

Pinkon

..................................................................

NTA : .............................................................

*) Dapat diperbanyak
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari :

Nama : …………………..………………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..

No. Gudep : …………………………………………………………..

Pangkalan : …………………………………………………………..

Alamat Rumah :……………………………………………………………

No. Hp : …………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa putra / putri kami yang tersebut diatas saya izinkan untuk
ikut berpartisipasi sebagai peserta jambore ranting tingkat penggalang tahun 2022
yang diselenggarakan pada tanggal 27 – 28 Februari 2022 di Bumi Perkemahan
Benteng Pola, Tancung oleh Gerakan Pramuka Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Tanasitolo.

Tanasitolo, 26 Februari 2022

Orang Tua / Wali