LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH STROKE NON

HEMOROGIK DENGAN GANGUAN MOBILITAS FISIK

DISUSUN OLEH :
Rizky Novian.W.P
NIM : 20190660005

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2021

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 1

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak
akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita
nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu
berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan
pembuatan makalah sebagai tugas Praktik Klinik KMB daring dengan judul “LAPORAN
PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH
STROKE NON HEMOROGIK DENGAN GANGUAN MOBILITAS FISIK” Penulis
tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak terdapat
kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta saran dari
pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik
lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang
sebesar-besarnya.

Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya kepada teman
teman kami yang telah membimbing dalam menulis makalah ini.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Surabaya, 2021

Penyusun

DAFTAR ISI

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 2

KATA PENGANTAR...............................................................................................................2
DAFTAR ISI..............................................................................................................................3
PENDAHULUAN......................................................................................................................5
Latar Belakang........................................................................................................................5
Rumusan Masalah..................................................................................................................5
Tujuan.....................................................................................................................................5
BAB II........................................................................................................................................7
TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................................7
Konsep Dasar..........................................................................................................................7
2.1.1 Definisi.....................................................................................................................7
2.1.2 Etiologi.....................................................................................................................7
2.1.3 Patofisiologi.............................................................................................................8
2.1.4 Penatalaksanaan.......................................................................................................9
2.1.5 Komplikasi.............................................................................................................10
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................................10
2.1.7 Pathway..................................................................................................................11
Konsep Asuhan Keperawatan...............................................................................................12
2.1.8 Pengkajian..............................................................................................................12
2.1.9 Diagnosa Keperawatan..........................................................................................14
2.1.10 Intervensi...............................................................................................................14
2.1.11 Implementasi..........................................................................................................15
2.1.12 Evaluasi..................................................................................................................16
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................17

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 3

 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Masalah Stroke Non
Hemoragik Dengan Ganguan Mobilitas Fisik yang disusun oleh Rizky Novian W.P.
20190660005 telah diperiksa dan disetujui pada ;

Hari :
Tanggal :

Menyetujui,
Pembimbing Akademik

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 4

 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Penyakit degeneratif telah menjadi penyebab kematian terbesar di dunia hingga saat ini.
Menurut laporan World Health Organization (WHO), kematian akibat penyakit degeneratif
diperkirakan akan terus meningkat diseluruh dunia. Peningkatan terbesar akan terjadi
dinegara – negara berkembang dan negara miskin. Dalam jumlah total, pada tahun 2030
diprediksi akan ada 52 juta jiwa kematian per tahun atau naik 14 juta jiwa dari 38 juta jiwa
pada tahun ini. Lebih dari dua per tiga (70%) dari populasi global akan meninggal akibat
penyakit degeneratif (Buletin Kesehatan, 2011). Beberapa penyakit degeneratif yang banyak
terjadi dimasyarakat adalah penyakit jantung koroner, hipertensi, diabetes, stroke dan kanker.
Penyakit degeneratif seperti stroke juga sudah mulai ditemui tidak hanya oleh orang yang
berusia lanjut namun juga di kalangan umur muda (Indrawati, 2009). Masalah stroke di
Indonesia menjadi semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik maupun stroke non
hemoragik. Di Indonesia sendiri, stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah
penyakit jantung dan kanker. Dari data nasional yang didapat, angka kematian yang
diakibatkan oleh penyakit stroke sebesar 15,4%. Dari data Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) Kementerian Kesehatan Indonesia diketahui bahwa prevalensi stroke di
Indonesia berdasarkan 2 yang terdiagnosis tenaga kesehatan sebesar 0,7% (Depkes, 2013).
Faktor resiko terjadinya stroke tidak hanya selalu pada pola makan saja. Ada berbagai macam
faktor pencetus munculnya penyakit stroke seperti stress baik itu stress psikologi maupun
stress pekerjaan dimana stress meningkatkan resiko terjadinya stroke 10% kali. Prevalensi
stroke hemoragik di Jawa Tengah tahun 2011 adalah 0,03% sama dengan angka tahun 2010.
Prevalensi tertinggi tahun 2011 adalah di Kota Magelang 1 2 sebesar 1,34%. Sedangkan
prevalensi stroke non hemorargik pada tahun 2011 sebesar 0,09%, sama dengan prevalensi
tahun 2010. Prevalensi tertinggi adalah di Kota Magelang sebesar 3,45% (Depkes Jateng,
2011). Perawat memiliki peranan penting dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat. Salah satu peran penting seorang perawat adalah sebagai Educator, dimana
pembelajaran merupakan dasar dari Health Education yang berhubungan dengan semua tahap
kesehatan dan tingkat pencegahan. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada keluarga,
perawat dapat menekankan pada tindakan keperawatan yang berorientasi pada upaya
promotif dan preventif.Maka dari itu, peranan perawat dalam penanggulangan Dengue

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 5

haemorhagic feveryaitu perawat dapat memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan
keluarga dalam hal pencegahan penyakit, pemulihan dari penyakit, memberikan informasi
yang tepat tentang kesehatan stroke non hemoragic. Manfaat pendidikan kesehatan bagi
keluarga antara lain meningkatkan pengetahuan keluarga 3 tentang sakitnya hingga pada
akhirnya akan meningkatkan kemandirian keluarga (Sutrisno, 2013). Angka kejadian yang
ada Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang terdapat 8 kasus dalam satu bulan terakhir tahun
2018. Berdasarkan data yang ada di Ruang Bugenvil Rumah Sakit dr. Soedjono Magelang,
ada pasien yaitu yang menderita stroke non hemoragic. Melihat ringkasan kasus di atas,
penulis tertarik untuk melakukan Asuhan keperawatan Tn.H dengan stroke non hemoragik di
Ruang Bugenvil Rumah Sakit Tk. II dr. Soedjono Magelang.
Rumusan Masalah

Bagaimanakah cara memberikan asuhan keperawatan dengan diagnose Stroke Non

Hemoragik Dengan Ganguan Mobilitas Fisik ?

Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui cara memberikan asuhan keperawatan dengan diagnosa diagnose Stroke
Non Hemoragik Dengan Ganguan Mobilitas Fisik
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian dengan diagnose Stroke Non Hemoragik

dengan ganguan mobilitas fisik
2. Mampu melakukan diagnosa keperawatan dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik dengan ganguan mobilitas fisik
3. Mampu melakukan rencana keperawatan dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik dengan ganguan mobilitas fisik
4. Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik dengan ganguan mobilitas fisik
5. Mampu melakukan dokumentasi keperawatan dengan diagnosa Stroke Non
Hemoragik dengan ganguan mobilitas fisik

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 6

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke Non Hemoragik Dengan Gangguan Mobilitas Fisik

1. Pengertian stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik adalah gangguan peredaran darah di otak yang

menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan. Stroke iskemik atau stroke non hemoragik

terjadi akibat obstruksi atau bekuan (thrombus) yang terbentuk di dalam suatu

pembuluh otak atau pembuluh organ distal (Price & Wilson, 2006). Tidak terjadi

perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya

dapat menimbulkan edema sekunder (Muttaqin, 2010).

2. Faktor yang mempengaruhi stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik di sebabkan oleh faktor peningkatan kolesterol,

obesitas dan merokok (Muttaqin, 2010).

a. Peningkatan kolesterol

Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan aterosklerosis dan

terbentuknya thrombus sehingga aliran darah menjadi lambat untuk menuju ke

otak, kemudian hal itu dapat menyebabkan perfusi otak menurun.

b. Obesitas

Obesitas atau kegemukan merupakan seseorang yang memiliki berat

badan berlebih dengan IMT lebih besar daripada 27,8 kg/m² .

c. Merokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin

sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis dan kemudian berakibat

pada stroke.

3. Gangguan mobilitas fisik pada stroke non hemoragik

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 7

a. Pengertian gangguan mobilitas fisik

Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari

satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

Perubahan dalam tingkat mobilitas fisik dapat mengakibatkan instruksi

pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan gerak fisik selama

penggunaan alat bantu eksternal, pembatasan gerakan volunter, atau kehilangan

fungsi motorik. Dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena

kondisi yang mengganggu pergerakan (Potter & Perry, 2010).

b. Etiologi gangguan mobilitas fisik

Penyebab dari gangguan mobilitas fisik yakni gangguan neuromuscular.

Salah satu kondisi terkait dengan gangguan mobilitas fisik adalah stroke (Tim

Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Gangguan neuromuscular merupakan kondisi

progresif yang dikarakteristikan dengan degenerasi saraf motorik di bagian

korteks, inti batang otak dan sel kornu anterior pada medulla spinalis sehingga

menimbulkan ketidakmampuan sistem saraf dan otot untuk bekerja sebagaimana

mestinya (Sari, Harum et al., 2015).

c. Faktor yang mempengaruhi gangguan mobilitas fisik

Faktor yang mempengaruhi gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke

non hemoragik yaitu usia dan gaya hidup.

1) Usia

Usia mempengaruhi perubahan sistem muskuloskletal. Sistem

muskuloskletal mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Sebagian besar

anggota gerak mengalami kelemahan, hal ini mengakibatkan gangguan mobilitas

meningkat seiring dengan peningkatan usia.Kejadian ini menyebabkan otot-otot

tidak mampu bergerak sepenuhnya, sehingga menyebabkan kelemahan pada

ekstemitas (Price & Wilson, 2006).

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 8

2) Gaya hidup

Gaya hidup merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi

terjadinya gangguan mobilitas fisik karena tingginya angka ketidakpatuhan

seseorang terutama kaum laki-laki untuk mengontrol makanan yang kurang sehat

seperti makanan yang mengandung kolesterol, merokok dan kurang melakukan

aktivitas fisik (Batticaca, 2012).

d. Proses terjadinya gangguan mobilitas fisik pada stroke non hemoragik

Gangguan mobilitas fisik yang terjadi pada pasien SNH diakibatkan oleh

gangguan neuromuskular yang terjadi akibat obstruksi atau thrombus yang

terbentuk di dalam suatu pembuluh otak. Thrombus terbentuk akibat plak

arterosklerosis sehingga sering kali terjadi penyumbatan pasokan darah ke organ

di tempat terjadinya thrombosis. Potongan-potongan thrombus terutama thrombus

yang kecil yang biasanya disebut dengan emboli akan lepas dan berjalan

mengikuti aliran darah (Ganong, 2012). Jika aliran ke setiap bagian otak

terhambat karena thrombus atau emboli maka akan terjadi kekurangan suplai

oksigen ke jaringan otak (Batticaca, 2012). Kekurangan suplai oksigen selama

satu menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area. Area

10

yang mengalami nekrosis yaitu area broadman 4 dan area 6 dimana area tersebut

adalah bagian korteks, tepatnya korteks frontalis yang merupakan area motorik

primer (Ganong, 2012). Hal ini mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam

menggerakkan bagian tubuh sehingga menimbulkan gangguan mobilitas fisik.

e. Tanda dan gejala gangguan mobilitas fisik

Data mayor dan data minor pada gangguan mobilitas fisik, yaitu (Tim

Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) :

Tabel 1

Tanda dan Gejala Mayor Minor Stroke Non Hemoragik

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 9

dengan Gangguan Mobilitas Fisik

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Mengeluh sulit

menggerakkan ekstremitas

Objektif

1. Kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (ROM)

menurun

Subjektif

1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan mekakukan pergerakan

3. Merasa cemas saat bergerak

Objektif

1. Sendi kaku

2. Gerakan tidak terkoordinasi

3. Gerakan terbatas

4. Fisik lemah

(Sumber : TIM POKJA SDKI DPP PPNI, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan

Indikator diagnostic. 2017)

f. Dampak gangguan mobilitas fisik pada stroke non hemoragik

Dampak yang terjadi apabila gangguan mobilitas fisik tidak segera

diatasi yaitu hemiplegia/hemiparesis, kontraktur dan spastisitas (Syikir, 2019).

11

1) Hemiplegia/Hemiparesis

Kelainan ini merupakan gangguan fungsi motorik karena terjadinya lesi

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 10

pada bagian Upper Motor Neuron (UMN) yang mengakibatkan kelumpuhan pada

separuh sisi tubuhh, terutama pada bagian lengan dan tungkai.

2) Kontraktur

Kontraktur disebabkan oleh pemendekan otot dan sendi yang

menyebabkan deformitas dan keterbatasan gerak sendi. Kontraktur terjadi karena

transport Ca2+ ke dalam reticulum dihambat sehingga tidak terjadi relaksasi

meskipun tidak ada potensial aksi.

3) Spastisitas

Spastisitas merupakan suatu keadaan peningkatan tonus otot dalam otot

yang lemah. Pada awalnya tahanan diakibatkan oleh adanya tegangan yang cepat

diikuti dengan relaksasi secara tiba-tiba.

g. Penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik pada stroke non hemoragik

Penatalaksanaan gangguan mobilitas fisik yaitu, (Adha, 2017) :

1) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat

disesuaikan dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim, trendelenburg,

dorsal recumbent, lithotomi, dan genu pectoral.

2) Latihan ROM pasif dan aktif

Pasien yang gangguan mobilitas fisik karena stroke non hemoragik

memerlukan latihan ROM. Latihan berikut dilakukan untuk memelihara dan

mempertahankan kekuatan otot, yaitu :

a) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

12

b) Fleksi dan ekstensi siku

c) Supinasi dan pronasi lengan bawah

d) Pronasi fleksi bahu

e) Abduksi dan Adduksi

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 11

f) Rotasi bahu

g) Fleksi dan ekstensi jari-jari

h) Infersi dan efersi kaki

i) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki

j) Fleksi dan ekstensi lutut

k) Rotasi pangkal paha

l) Abduksi dan adduksi pangkal paha

3) Latihan ambulansi

a) Duduk diatas tempat tidur

b) Turun dari tempat tidur, berdiri, kemudian duduk dikursi roda

c) Membantu berjalan

B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke Non Hemoragik

dengan Gangguan Mobilitas Fisik

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian

adalah proses pengumpulan semua data dari klien (atau

keluarga/kelompok/komunitas), proses mengolahnya menjadi informasi, dan

kemudian mengatur informasi yang bermakna dalam kategori pengetahuan, yang

dikenal sebagai diagnosis keperawatan. Ada dua jenis pengkajian: pengkajian

skrining dan pengkajian mendalam. Keduanya membutuhkan pengumpulan data,

13

keduanya mempunyai tujuan yang berbeda. Pengkajian skrining adalah langkah

awal pengumpulan data, dan mungkin yang mudah untuk diselesaikan (Nanda,

2018).

Dalam pengkajian skrining hal yang pertama dilakukan adalah

pengumpulan data. Pengumpulan data merupakan pengumpulan informasi tentang

klien yang di lakukan secara sistemastis. Metode yang digunakan dalam

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 12

pengumpulan data yaitu wawancara (anamnesa), pengamatan (observasi), dan

pemeriksaan fisik (pshysical assessment). Langkah selanjutnya setelah

pengumpulan data yaitu lakukan analisis data dan pengelompokan informasi.

Selain itu, terdapat 14 jenis subkategori data yang harus dikaji yakni

respirasi, sirkulasi, nutrisi atau cairan, eliminasi, aktivitas atau latihan,

neurosensori, reproduksi atau seksualitas, nyeri atau kenyamanan, integritas ego,

pertumbuhan atau perkembangan, kebersihan diri, penyuluhan atau pembelajaran,

interaksi sosial, dan keamanan atau proyeksi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

Pada klien dengan gangguan mobilitas fisik dalam kategori fisiologis

dengan subkategori aktivitas dan istirahat, meliputi data mayor dan minor yang

tercantum. Gejala dan tanda mayor secara subjektif yakni mengeluh sulit

menggerakkan ekstremitas, sedangkan secara objektif adalah kekuatan otot

menurun dan rentang gerak (ROM) menurun. Gejala dan tanda minor secara

subjektif yakni nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas

saat bergerak, sedangkan secara objektif adalah sendi kaku, gerakan tidak

terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

2016).

14

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya

baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan

untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap

situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Proses penegakan diagnosa (diagnostic

process) merupakan suatu proses yang sistemasis yang terdiri atas tiga tahap yaitu

analisa data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosa. Diagnosis

keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah (problem) yang

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 13

merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons

klien terhadap kondisi kesehatan, dan indikator diagnostik. Indikator diagnostik

terdiri atas penyebab, tanda/gejala dan faktor risiko. Pada diagnosis aktual,

indikator diagnostik hanya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala (Tim Pokja

SDKI DPP PPNI, 2016).

Diagnosa keperawatan yang diambil dalam masalah ini adalah gangguan

mobilitas fisik. Gangguan mobilitas fisik merupakan keterbatasan dalam gerakan

fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Gangguan mobilitas fisik

termasuk jenis kategori diagnosis keperawatan negatif. Diagnosis negatif

menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit sehingga penegakkan diagnosis ini

akan mengarah ke pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan.

Penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik antara lain kerusakan

integritas struktur tulang, perubahan metabolism, ketidakbugaran fisik, penurunan

kendali otot, penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot, keterlambatan

perkembangan, kekakuan sendi, kontraktur, malnutrisi, gangguan

15

muskuluskeletal, gangguan neuromuscular, indeks masa tubuh di atas persentil

ke-75 sesuai usia, efek agen farmakologis, program pembatasan gerak, nyeri,

kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif,

keengganan melakukan pergerakan, gangguan sensori persepsi. Tanda dan gejala

mayor gangguan mobilitas fisik secara subjektif yaitu mengeluh sulit

menggerakkan ekstremitas, dan secara objektif yaitu kekuatan otot menurun dan

rentang gerak (ROM) menurun.

Tanda dan gejala mayor minor dari gangguan mobilitas fisik secara

subjektif yaitu nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas

saat bergerak, secara objektif yaitu sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi,

gerakan terbatas, fisik lemah. Kondisi klinis yang terkait dengan gangguan

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 14

mobilitas fisik yaitu stroke, cedera medulla spinalis, trauma, fraktur, osteoarthritis,

osteomalasia, ostemalasia dan keganasan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan atau intervensi adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai

luaran (outcome) yang diharapkan. Dalam tahap perencanaan keperawatan terdiri

dari dua rumusan utama yaitu rumusan luaran keperawatan dan rumusan

intervensi keperawatan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi pasien,

keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi keperawatan. Luaran

keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan

intervensi keperawatan. Adapun komponen luaran keperawatan diantaranya label

16

(nama luaran keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspetasi

(terdiri dari ekspetasi meningkat yang artinya bertambah baik dalam ukuran,

jumlah, maupun derajat atau tingkatan, menurun artinya berkurang baik dalam

ukuran, jumlah maupun derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan

efek yang lebih baik, adekuat, atau efektif), kriteria hasil (karakteristik pasien

yang dapat diamati atau diukur dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai

pencapaian hasil intervensi) (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).

Intervensi keperawatan memiliki tiga komponen yaitu label, definisi dan

tindakan. Label merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi mengenai

intervensi keperawatan. Label terdiri atas satu atau beberapa kata yang diawali

dengan kata benda (nomina) yang berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari

intervensi keperawatan. Terdapat 18 deskriptor pada label intervensi keperawatan

yaitu dukungan, edukasi, kolaborasi, konseling, konsultasi, latihan, manajemen,

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 15

pemantauan, pemberian, pemeriksaan, pencegahan, pengontrolan, perawatan,

promosi, rujukan, resusitasi, skrining dan terapi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018).

Definisi merupakan komponen yang menjelaskan makna dari label

intervensi keperawatan. Tindakan merupakan rangkaian aktifitas yang di kerjakan

oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan pada

intervensi keperawatan terdiri dari empat komponen meliputi tindakan observasi,

tindakan terapeutik, tindakan edukasi dan tindakan kolaborasi. Klasifikasi

intervensi keperawatan gangguan mobilitas fisik termasuk dalam kategori

fisiologis dan termasuk ke dalam subkategori aktivitas dan istirahat (Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018).

17

Tabel 2

Perencanaan Keperawatan pada Pasien Stroke Non Hemoragik

dengan Gangguan Mobilitas Fisik

NO Diagnosa

Keperawatan

Luaran

SLKI

Perencanaan Keperawatan

SIKI

1234

1 Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

gangguan

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 16

neuromuscular

Setelah dilakukan

asuhan keperawatan

selama 3 kali 24 jam,

maka diharapkan

gangguan mobilitas

fisik dapat teratasi,

dengan kriteria hasil :

1) Pergerakan

ekstremitas meningkat

2) Kekuatan otot

meningkat

3) Rentang gerak

(ROM) meningkat

4) Nyeri menurun

5) Kecemasan

menurun

6) Kaku sendi

menurun

7) Gerakan tidak

terkoordinasi menurun

8) Gerakan terbatas

menurun

9) Kelemahan fisik

menurun

Dukungan mobilisasi

Observasi

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 17

1) Identifikasi adanya nyeri

atau keluhan fisik lainnya

2) Identifikasi adanya toleransi

fisik saat melakukan

pergerakan

3) Monitor tekanan darah

sebelum memulai mobilitas

4) Monitor keadaan umum

selama melakukan mobilitas

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas

mobilisasi dengan alat bantu

(misalnya pagar tempat tidur)

2) Fasilitasi melakukan

pergerakan , jika perlu

3) Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi

2) Anjurkan melakukan

mobilisasi dini

18

1234

3) Ajarkan mobilisasi

sederhana yang harus

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 18

dilakukan (misalnya duduk

ditempat tidur, duduk di sisi

tempat tidur, pindah dari

tempat tidur ke kursi)

Pengaturan posisi

Observasi

1) Monitor status oksigenasi

Terapeutik

1) Motivasi melakukan ROM

aktif atau pasif

2) Hindari gerakan

Sumber : Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan

Tindakan Keperawatan 2018

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses

keperawatan yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan

yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan

keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter & Perry, 2010). Pengertian

tersebut menekankan bahwa implementasi adalah melakukan atau menyelesaikan

suatu tindakan yang sudah direncanakan pada tahapan sebelumnya.

Implementasi keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas

perawat. Sebelum melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan

mengapa tindakan tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan berlangsung

dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup

pengetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan

19

keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 19

berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien

setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan.

5. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses

keperawatan untuk mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan

kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua

tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu

evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana

penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang

diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu

evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi keperawatan di

lakukan.

Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S: Subjective yaitu

keluhan dari pasien, O: Objective yaitu data yang diobservasi, A: Analisys yaitu

kesimpulan dari objektif dan subjektif, P: Planning yaitu rencana tindakan yang

akan dilakukan berdasarkan analisi (Potter & Perry, 2010).

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 20

 Daftar Pustaka

http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/4904/3/BAB%20II%20Tinjauan%20Pustaka.

KEL 1 Keperawatan Gadar Page 21