FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 16 Mei 2020 Jam masuk : 10.55 WIB

Ruang/kelas : Kamar No : 4.1
Pengkajian tanggal : 17 Mei 2020 Jam :

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. P Nama Suami : Tn. A
2. Umur : 37 th Umur : 40 th
3. Suku/ bangsa : jawa / indonesia Suku/ bangsa : jawa / indonesia
4. Agama : islam Agama : islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI
7. Alamat : Sidoarjo Alamat : Sidoarjo
8. Status Pernikahan

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : karena kencang-kencang pada perut dan keluar
lendir darah

2. Keluhan utama saat ini : px mengatakan kencang-kencang dan keluar lendir darah

3. Riwayat kesehatan saat ini : dari rumah ke IGD lalu langsung masuk ruang VK
dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak tadi pagi 07.30 WIB darah keluar
tidak terlalu banayak, berarna merah segar yang disertai atau diikuti dengan
kencang-kencang px ada riayat koitus tadi malam, px sering koitus tapi baru ini
kelur darah.

4. Diagnosa medik : GIIIP2002 + PPI + 31/32 minggu + bcs 2x + hipermiopi lebih

dari 5 + anemia

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 13 th Siklus : teratur (ya)
tidak ( )
 Banyaknya : sedang Lamanya : 7 hari
Keluhan : TAA
 HPHT : 2 April 2019
 TP : 7 Januari 2020

1
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas
Umur
No Usia anak Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis
kehamilan

1. 10 th Sc Dokter Hipermiopi
2. 7 th sc Dokter + bcs

c. Genogram :
 By: Dedi

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ya ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 4 th IUD setelah anak ke 2
lahir
 Masalah yang
terjadi : ............................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami
ibu : ........................................................................
 Pengobatan yang
didapat : ......................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga (
) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya :
sebutkan ......................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : cukup bersih
- Bahaya :
…………......................................................................................................................
- Lainnya sebutkan : .................................................................................
…………………….....................

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari ?............
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : semua berjalan baik dan lancar
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : suami, anak dan orangtua
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : memotivasi hal positif
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ya ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : (SMRS DAN MRS)

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : ( ya ) baik, ( ) tidak nafsu,
alasan ..........................................
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, lauk, buah
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/
pantangan : .............................................

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 6-7kali
- Warna : keruh
- Keluhan saat BAK : .................................................
………......................
 By: Dedi

 BAB
- Frekwensi : 1-2 kali
- Warna : kuning cokelat
- Bau : khas
- Konsistensi : .............
……………………………………………….........
- Keluhan
: ..............................................................................
………....
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : ( ya ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2x /hari
- Waktu : ( ya ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 1-2x /hari
- Shampo : ( ya ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 5-7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum
tidur : ................................................................................
 Keluhan : .................................................................................................
.........

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : IRT
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, (tdk ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : waktu dengan anak dan keluarga
 Keluhan dalam beraktifitas : mudah lelah

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : tidak pernah merokok
 Minuman keras : tidak pernah meminum minuman keras
 Ketergantungan obat : tidak memiliki ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik Kesadaran : composmetis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi :
88x/menit
 Respirasi : 22x/mnt Suhu : 36C
 Berat badan : 64kg Tinggi badan : 160cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................

Mata :
 Kelopak mata : tidak ada edema kelopak mata
 Gerakan mata : gerakan mata simetris
 By: Dedi

 Konjungtiva : konjungtiva pasien anemis

 Sklera : sklera px tidak iterik
 Pupil : jika terkena cahaya pupil mengecil
 Akomodasi : akomodasi mata normal
 Lainnya sebutkan : px memiliki mata minus

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada alergi
 Sinus : tidak ada sinusitis
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi: tidak memiliki gigi karies
 Kesulitan menelan : px bisa menelan dengan baik
 Lainnya
sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( tdk ) tidak
 Areolla mammae : hiperpigmentasi
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum : belum

Pernafasan
 Jalan nafas : tidak ada sumbatan pada jalan nafas px
 Suara nafas : suara nafas pasien vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tdk menggunakan alat bantu
pernafasan
 Lainnya sebutkan : tidak menglami gangguan pernafasan

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 88x/menit
 Irama : ireguler
 Kelainan bunyi jantung : px tidak mempunyai kelainan pada jantung
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul .: ................................................................................
...............
 Lainnya
sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Tinggi fundus uterus: 25 cm Kontraksi: ya
 Leopold I : area tinggi fundus uterus
 Leopold II : meletakan tangan kanan dan kiri pada perut ibu
menentukan punggug + DJJ
 Leopold III: menentukan letak terbawah janin
 Leopold IV: sudah masuk pintu panggul atas atau belum
 Pigmentasi :
Linea nigra : tampak sedikit terlihat
Striae : tampak jelas
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :

Genitourinary
 Perineum : utuh
 By: Dedi

 Vesika
Urinaria : ...............................................................................................
 Hemorrhoid: derajat..............lokasi tidak ada
Berapa lama.......................................nyeri : tidak
 Vagina : tidak
 Kebersihan : membersihkan genetalia dengan rutin
 Keputihan : px tidak keputihan
 Jenis/warna :

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : > 2 dtk
 Warna kulit : pucat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak mengalami kesulitan
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

8. Kesiapan dalam kehamilan dan persalinan:

a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses
persalinan

9. Data Penunjang
1) Laboratorium : hb menurun ( mendapatkan transfusi darah 2
bag)
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen : .........................................................................
........................
4) Terapi yang
didapat: .................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................

10. Data Tambahan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
Surabaya, ........................................
Pemeriksa

Alicia Octavian Daud Bigo

 By: Dedi

A. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS : px mengatakan sakit
bagian perut karena
konraksi
P : saat digerakan Agen pencedera Nyeri akut
Q : seperti disayat-sayat fisiologis (SDKI 172)
R : bagian perut karena
kontraksi
S : skala 4
T : hilang timbul

DO :
TD : 120/80 N : 80x/mnt S :
36,7˚C SPO2 : 98% GCS :
456 RR : 22x/mnt
Px nampak kesakitan
Px nampak meringis
 By: Dedi

Px tampak gelisah
2
DS : px mengatakan suka
merasa lelah
Anemia Intoleransi
DO : aktivitas
- transfusi darah AB +
(2 bag)
- Konjungtiva anemis
- HB 8,5
- CRT > 2 dtk
- Pucat
3
DS : pasien mengatakan
merasa khawatir dengan Krisis situasional
kondisinya saat ini yang Ansietas
mengalami kontraksi

DO :
- pasien gelisah
terhadap kondisinya
- Waktu istirahat
terganggu

B. Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan ditemukan teratasi Paraf

1 Nyeri akut 17 Mei 2020 Teratasi

sebagian
A
A
2 Intoleransi aktivitas 17 Mei 2020 sebagian

3 Ansietas 17 mei 2020 sebagian

A
By: Dedi
 By: Dedi

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi skala - Agar nyeri dapat
dengan agen pecedera fisik keperawatan 2x24 diharapkan nyeri terpantau
nyeri px berkurang. - Kontrol lingkungan - Agar pasien
ekspresi wajah yang lebih rilex. yang memperberat
nyaman
KH : rasa nyeri
1.Nyeri menurun - Ajarkan teknik - Agar pasien rileks
2.Tekanan darah membaik nonfarmakologis - Unruk
3.Nafsu makan membaik untuk mengurangi menstabilkan rasa
rasa nyeri nyeri
- Kolaborasi
pemberian analgetik

Setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya faktor

2 Intoleransi aktivitas - Agar px nampak
keperaatan 2x24 jam diharapkan yang menyebabkan
berhubungan dengan anemia lebih tenang
px mampu melakukan aktivitas kelelahan
- Agar dapat
sendiri. - Monitor pasien
mengontrol apabila
KH : akan adanya
px sedang emosi
1. Berpartisipasi dalam aktivitas kelelahan fisik dan
- Agar px mengerti
fisik tanpa disertai peningkatan emosi secara
bahwa istirahat itu
tekanan darah, nadi dan RR berlebihan
penting
2. Mampu melakukan aktivitas - Monitor pola tidur
- Agar mendapatkan
sehari hari secara mandiri dan lamanya
tidur/istirahat terapi yang
3. Keseimbangan aktivitas dan membantu pasien
istirahat pasien
- Agar px dapat tetap
- Kolaborasikan
melakukan aktivitas
dengan Tenaga
yang imbang dengan
 By: Dedi

Rehabilitasi Medik keadaan pasien.

dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan - Agar dapat
3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan memantau
keperawatan selama 1x24 jam kondisi pasien
Ansietas teratasi dngan kriteria - Monitor tanda-
- Agar pasien
hasil : tanda ansietas
nyaman
1. Perilaku gelisah menurun - Pahami situasi
- agar ansietas
2. Verbalisasi khawatir akibat yang membuat
pasien dapat
kondisi yang dihadapi ansietas
menurun
menurun - Informasikan
menstabilkan kondisi
3. Perilaku tegang menurun secara factual pasien
mengenai
diagnosa,
pengobatan
- Kolaborasi
pemberian obat
antlansietas jika
perlu

By: Dedi
 By: Dedi

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
1 17 Mei - Pemberian obat santagesik, S : px mengatakan sakit bagian
2020 / 15.50 ceftriaxon perut karena konraksi

- Mengajarkan teknik relaksasi O : P : saat digerakan

- menganjurkan px untuk nafas dalam

A Q : seperti disayat-sayat
R : bagian perut karena
jika terasa nyeri kontraksi

- Istirahat yang cukup

S : skala 4
T : hilang timbul
A
2 17 Mei 2020/ A : masalah belum teratasi
17.00 - menganjurkan px untuk melakukan
tindakan yang tidak banyak P : intervensi dilanjutkan
menguras tenaga A
- pemberian transfusi darah AB +
- jika melakukan aktivitas terasa
pusing sebaiknya untuk istirahat S : px mengatakan suka merasa
lelah
sejenak
- mendengarkan apa yang menjadi
A
kendala px O : px nampak pucat, konjungtiva
 By: Dedi

anemis CRT >2 dtk, mendapatkan

transfusi darah, tidak dapat
melakukan aktivitas yg berlebih

A A : masalah belum teratasi

3 17 Mei 2020/ P : intervensi dilanjutkan

19.00
- Meminitor tanda-tanda ansietas
- Memberikan informasi tentang S : px mengatakan cemas akan A
pengobatan keadaannya
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
O:
- Px tampak tegang
- Px tampak khawatir akan
keadaannya
- TD: 120/80 mmHg

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
By: Dedi