BAB II
LAPORAN KASUS

A. Riw
Riwaya
ayatt Si
Singk
ngkat
at Kli
Klien
en

1. Identitas Klien : Ny. L

Umur : 68 Thn
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Budha
Tgl masuk RS : 19/ 12/ 2020
Tgl Pengkajian : 26/12/2020
Unit/ Kamar : Ruang Dahlia
Diagnosis Medis Saat Masuk :Penurunan kesadaran e.c Stroke

Hemoragik dd stroke Infark 

2. Keluhan Utama :
Klien
Klien mas
masuk
uk RS dibawa
dibawa oleh keluarg
keluargaa den
dengan
gan kel
keluha
uhan
n penur
penuruna
unan
n
kesadaran sejak sore
 ( 7 jam sebelum masuk RS), bibir pelo dan tidak bisa bicara, tubuh
 bagian kanan lemah.
3. Riwa
Riwaya
yatt Pe
Peny
nyak
akit
it Se
Seka
karan
rang
g:
Saatt dilaku
Saa dilakukan
kan pen
pengka
gkajian
jian tangga
tanggall 26 Novem
November
ber 2020
2020 keluar
keluarga
ga kli
klien
en

mengatakan klien su
dah sadar, mengerti perintah,
perintah, tapi bicara tidak bisa, sisi tubuh bagian
bagian kanan
masih lemah, makan dan minum masih lewat selang NGT.
4. Riwayat Penyakit Terdahulu :
Menurut keluarga klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sudah 13
tahun tapi tidak minum obat hipertensi secara teratur dan pernah riwayat
stroke sebelah kiri 10 th yang lalu dan sudah sembuh. Riwayat penyakit DM
dan jantung tidak ada.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

 

B. Pen
Pengka
gkajia
jian
n Pola
Pola Gor
Gordon
don
1. Pola pers
persepsi
epsi dan pe
pemelih
meliharaan
araan kesehatan
kesehatan
Sebelum sak
sakit : Jika sakit klien langsun
sung bero
rob
bat ke Kl
Kliinik dokter 
 praktek terdekat.
Sesudah sakit : klien hanya mengkonsumsi obat-obatan yang

diberikan oleh perawat.

2. Pola nutrisi
nutrisi dan
dan metaboli
metabolicc
Sebe
Sebelu
lum
m sak
sakit : Sele
Selera
ra m
mak
akan
an k
kli
lien
en bai
baik
k de
deng
ngan
an fre
frek
kue
uen
nsi 3x
3x se
seh
hari,
ari,
 porsi dihabiskan dengan menu makanan nasi kadang bubur, lauk pauk,
sayur, buah-buahan sesekali. Minum air putih 6-8 gelas/hari ( 1200-1500
cc/hari), klien juga selalu minum kopi setiap pagi 1 cangkir/hari (150 cc)
Sesudah sakit : Klien makan diit makan cair 1800 kalori 3x200
cc/hari, minum air putih 1000 cc/hari

3. Pola
Pola eli
elimin
minasi
asi

Sebelum sak
sakit : BAB 1x/hari sesettiap pagi konsi
sissten
ensi
si lem
lembek warna,
 jumlah normal tidak konstipasi, serta tidak ada kelainan dan bau.
BAK 5-6x kali/hari, warna kuning jernih, tidak ada kelainan dan bau
Jumlah dalam batas normal.

Sesu
Sesuda
dah
h sak
sakit : BAB
BAB seja
sejak
k ma
masu
suk
k RS 2h2hr/
r/se
seka
kali
li,, kon
konsi
sist
sten
ensi
si lem
lembe
bek
k,
 jumlah, warna dan bau dalam batas normal. BAK terpasang cateter urine
 produksi 1500-2000 cc/hari wrna kuning jernih tidak ada kelainan bau.

4. Pola aktivitas
aktivitas dan
dan latihan
latihan
Sebelum sak
sakit : Klien ti
tid
dak bekerja tapi masi
sih
h melakukan aktivita
tass
rumah seperti memasak, membereskan rumah dan masih dapat melakukan
ativitas rumah seperti biasa.
Sesud
sudah sak
sakit : Aktivitas klien sep
sepeuhnya dibantu oleh peraw
rawat dan
keluarga (Total Care)

5. Pola
Pola tidu
tidurr dan istira
istirahat
hat
Sebelum sak
sakit : Malam hari ja
jam 22.
22.00 – 05.00. Tid
Tidak ada
ada kesul
sulitan
dalam tidur.
Sesu
Sesuda
dahh sak
sakit : Isti
Istira
rah
hat d
dii te
temp
mpat
at Tid
Tidu
ur, tid
tidak
ak ad
ada ke
kelu
luh
han ke
kesu
suli
lita
tan
n
dalam istirahat tidur.
 

6. Mekani
Mekanisme
sme kopin
koping
g dan toleransi
toleransi terhadap stre
stress
ss
Sebelum sakit : Klien dekat dengan anak-anaknya dan jika ada
masalah selalu bercerita dengan anak-anaknya, sering mengunjungi anak-

anak dan cucu nya dan kli

anak klien
en juga
juga sering
sering diajak jalan-jal
jalan-jalan
an ole
oleh
h anak-
anak-
anaknya.
Sesud
sudah sak
sakit : Klien tidak bisa megungkapkan masal
salahnya karena
tidak bisa bicara.

7. Pola
Pola hubu
hubunga
ngan
n pera
peran
n
Sebe
Sebelu
lum
m ssak
akit
it :K
Kli
lien
en seor
seoran
ang
g ib
ibu
uRRum
umah
ah Ta
Tang
ngga
ga dan
dan sseo
eora
rang
ng nene
nenek
k
Sesu
Sesuda
dah
h ssak
akit
it :T
Tid
idak
ak dapa
dapatt dik
dikaj
ajii kar
karen
enaa k
kli
lien
en ti
tid
dak bi
bisa
sa bi
bica
cara
ra..

8. Pola
Pola re
repro
produk
duksi
si
Sebelum sakit : Klien sudah menopause.
Sesudah sakit : Tidak ada keluhan.

9. Pola nilai dan keyak

keyakinan
inan
Sebelum sakit : klien beragama Budha dan selalu taat dalam
menjalankan ibadahnya..
Sesu
Sesuda
dah
h sak
sakit : Kli
Klien
en ti
tid
dak da
dapa
patt ber
berib
ibad
adah
ah sep
seperti
erti bi
bias
asa.
a.

C. Pem
Pemer
eriks
iksaan
aan Fis
Fisik 
ik 
a. Keadaan Umum : Keasadaran Compos Mentis
  GCS : 11 ( E4, M 6, V1) dgn aph
aphasia
asia
 b. TTV
TD: 145/70 mmHg
HR: 84x/i
RR: 22x/i
T: 36,8 oC
 

c. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n Kepa
Kepala
la dan
dan lleh
eher 
er 
Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala dan kulit kepala
tidak ada ketombe, rambut ikal, sudah ada uban dan berminyak. Kulit di
 bagian wajah tampak keriput karena factor usia. Pada leher tidak ada

 pembengkakan kelenjar getah bening, dan tekanan vena jugularis tak ada
kelainan (tidak mengalami pembesaran), tidak ada kaku kuduk.

d. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n Int
Integ
egum
umen
en
Secara
Secara umu
umum
m kulit
kulit keliha
kelihatan
tan ber
bersih
sih,, tidak
tidak ada pen
penyak
yakit
it kulit.
kulit. Teraba
Teraba
hangat di dahi dan daerah thoraks. Kulit berwarna kuning langsat.

e. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n dad
dada/
a/th
thor
orax
ax
Torax:

Inspeksi : simetris, pengembangan dada optimal, frekuensi pernapasan

20x/me
20x/menit
nit,, retraks
retraksii interc
intercost
ostaa tidak
tidak ada, Pal
Palpas
pasii : hangat
hangat,, ada vokal
vokal
fremitus, ekspansi paru pada inspirasi dan ekspirasi dalam batas normal.
Perkusi : tidak ada penumpukan sekret, tidak ada hiperresonan dan bunyi
konsolidasi. Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchii, ataupun
wheezing.
Jantung :
Inspeksi dada tidak tampak adanya pembengkakan, ictus cordis dalam
 batas normal.

Palpasi : iktus cordis terletak tidak teraba

Perkusi : bunyi jantung redup
Auskultasi : bunyi jantung 1 terdengar lup, bunyi jantung 2 dup
f. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n Pa
Payu
yuda
dara
ra
Tidak
Tidak tampak
tampak kelain
kelainan.
an. Bentuk
Bentuk sim
simetri
etris,
s, tidak
tidak teraba
teraba mass
massa.
a. Warna
Warna
aerola coklat kehitaman.
g. Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa, tidak tampak distensi, abdomen simetris,
tidak ada jaringan parut, dilatasi vena ataupun kemerahan.

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

  Perkusi : suara timpani, batas hepar dalam batas normal
 

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.

h. Genetalia
Tidak tampak kelainan pada genetalia klien, keputihan tidak ada. Klien
terpasang kateter. Urin tampak berwarna kuning jernih.

i. Ekstrenitas
Atas : Pada tangan kiri pasien tampak terpasang
cairan infus Nacl 0,9 % 20 tpm, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada luka ataupun lesi dibagian extremitas atas, kulit
te
terab
rabaa hang
hangat.
at. Tang
Tangan
an ka
kana
nan
n ti
tida
dak
k dapa
dapatt berg
berger
erak
ak..
Tangan kiri dapat bergerak penuh tanpa hambatan.
Bawa
Bawah
h : si
sime
metr
tris
is k
kir
irii dan
dan ka
kana
nan
n ti
tida
dak
k ada
ada lu
luka
ka llec
ecet
et d
dan
an
nyer
nyerii tek
tekan
an pa
pada
da ek
ekst
strem
remit
itas
as ba
bawa
wah.
h. Tida
Tidak
k ad
adaa Pi
Piti
ting
ng
Edema. Kaki kanan tidak dapat digerakkan, kaki kiri dapat

 bergerak penuh tanpa hambatan. Kekuatan otaot:

otaot:
05
05
- Refl
Reflek
ek Ba
Babi
bins
nski
ki + pad
padaa kak
kakii k
kan
anan
an..

 j. Neurologis
Pemeriksaan Nervus

1) Olfaktori

Tidak dapat dinilai

2) Optikus
Tidak dapat dinilai
3) Okulom
Okulomoto
otoriu
rius,A
s,Abdu
bdusen
sen dan Tro
Trochl
chleari
eariss
Tidak ada edema pada kelopak mata, hiperemi pada konjungtiva dan
 ptosis.
Reflek cahaya (+/+), ukuran pupil 4mm, tidak ada perdarahan pada
 pupil.gerakan bola mata dapat bergerak kesemua arah.
4) Trigeminus

a. Klien d
dapat
apat merasakan
merasakan aadanya
danya ssentuh
entuhan
an pada aarea
rea maxilla
maxilla
da
dan
n ma
mand
ndib
ibul
ulaa ki
kiri
ri,, ka
kana
nan,
n, dan fron
fronta
tal.
l. Klie
Klienn dapa
dapatt
 

mengedipkan mata pada saat diberi rangsangan sentuhan

diarea
diarea mat
mata.
a. Klien
Klien dapat
dapat membuk
membukaa mul
mulut,
ut, tidak
tidak dapat
dapat
mengunyah dan menelan.
5) Fasialis
Klien tidak dapat dikaji untuk saraf perasanya, kekuatan otot wajah

kanan lemah, tidak dapat melawan tahanan. Bibir mencong kea rah kiri.
6) Vest
Vestib
ibul
uloc
ococ
ochl
hlea
eari
riss
Tidak dapat dinilai.
7) Glos
Glosof
ofar
arin
inge
geus
us d
dan
an vag
vagus
us
Klien
Klien dapat membuka
membuka mulut
mulut tap
tapii tidak
tidak dapat mengelu
mengeluark
arkan
an suara,
reflek tersedak ada, tidak ada reflek menelan.
8) Asesosorius
Klien tidak mampu mengangkat bahu kanan karena lemah.
9) Hipoglosus

Lidah tidak simetris, lidah mengarah kebagian sisi kanan.

D. Pem
Pemer
eriks
iksaan
aan Pen
Penunj
unjan
ang
g
1. Labor
aborat
atu
uri
rium
um ta
tan
ngg
ggal
al 19/
9/1
11/
1/2
2020

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hb 11,9 gr % P 12-16 gr%
Leokosit 9200 mm3 5000-10.000/mm3
Erytrosit 4,2  jt/mm3  p. 3-5 jt/mm3
Trombosit 276000 mm3 150.000-400.000 mm3
PCV 33 v% P 37-47 v%
MCV 78 fi 86-110 fi
MCH 28  pg 26-38 pg
MCHC 36 g/dl
Dif Count
Basofil 0 % 0-1
Eosonofil 4 % 1-3
 N. segmen 51 % 50-70
Limfosit 39 % 20-40
Monosit 6 % 2-8
IG -
Glukosa darah Acak  171 Mg/dl < 125 mg/dl
SGOT 17 u/l P 10-35 u/l

SGPT
Ureum 5
50 u/l
mg/dl P 10- 50
15-39 u/l
mg/dl
 

Creatinin 1,4 mg/dl P 0,51-0,95

Cholestrol total 172 mg/dl 74-106 mg/dl
Triglesirida 122 mg/dl 30-150 mg/dl
Chol HDL 39 mg/dl 46-65 mg/dl
Chol LDL 138 mg/dl 0-99 mg/dl

2. Foto
Foto R
Rong
ongen
en : - su
suspe
spek
k br
bron
onchi
chitis
tis
  - kardiomegali tanpa bendungan paru
  - Artherosclerosis dan elongation aorta
3. CT Scan : infark pada hemisfer otak kiri
4. EKG : gelombang p diikuti oleh gelombang PQRS dengan HR: 84x/menit
 

E. Terapi
 Nama Obat Dosis Fungsi

Manitol 4x125 ml obat diuretik yang dapat

menembus sawar otak dan
mencegah pembengkakan

(edema). Manitol bekerja

dengan cara membuat darah
menjadi lebih pekat saat
akan disaring oleh ginjal,
sehingga menyebabkan
tubuh membuang air dalam
 bentuk urin menjadi lebih
 banyak dan kandungan air
di sel otak dan bola mata

 berkurang sehingga tekanan

menurun.

Citicoline 3x500 mg Untuk mempercepat

rehabitisasi ekstremitas atas
 pada pasien dengan
hemiplegia apopleksi.
Kehilangan kesadaran
karena kerusakan otak,
cedera kepala atau

 pembedahan otak dan

infark serebral
Omeprazole 2x 40 mg (vial) Obat golongan proton
 pump inhibitor yang
dgunakan untuk
menurunkan produksi asam
 berlebih pada lambung.
Obat ini sering digunakan
untuk mengatasi tukak pada

lambung dan usus, serta

 

reflux esofagitis.

Ceftriaxone 2x1 gr Untuk mengobati berbagai

macam infeksi bakteri

Amlodipine 1x 10 mg Obat antihipertensi

golongan Calcium Channel
Blockers (CCB). Obat ini
 bekerja dengan cara
menghambat kalsium
masuk ke dalam sel
sehingga salah satu efeknya
adalah menyebabkan
vasodilatasi, memperlambat
laju jantung, dan
menurunkan kontraktilitas
miokard sehingga
menurunkan tekanan darah.
Artovastatine 1x 10 mg Menurunkan kadar
kolesterol total, LDL,
Apolipoprotein B &
Trigliserida yang meningkat
 pada pasien dengan
hiperkolesterolemia primer,
hiperlipidemia kombinasi
atau campuran,
hiperkolesterolemia famili
heterozigot & homozigot
 jika respon diet & tindakan
nonfarmakologi tidak
adekuat

Clopidogrel 1x75 mg Menurunkan kejadian

 pembentukan plak di
 pembuluh darah, stroke,

atau penyakit perifer

 

sindrom koroner akut.

F. Analisa
 No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Gangguan pefusi Infark cerebri

 jaringan cerebral
-
K eluarga
mengatakan klien
klien masih Artersclerosis
le
lema
mah,h, tu
tubu
buhh bagi
bagian
an
Pembekuan
kanan lemah tidak  
darah di cerebral
dapat digerakkan.
- Keluarga klien Stroke non
mengatakan repon hemoragik 
 bicara klien tidak ada
- Keluarga klien Suplay darah ke
mengatakan klien  jaringan tidak 
 belum bisa makan adekuat
melalui mulut.
DO: Gangguan perfusi
- GCS 11(E 4, V 1, M 6)
- Respon bicara tidak ada  jaringan cerebral
hanya sesekali
mengerang (afasia)
- Reflek menelan (-)
- TD 145/70 mmhg, nadi
84x/mnt, suhu 36,8 ºC,
RR 20 x/mnt
- Bibir mencong ke arah
kiri
- Extremitas kanan lemah
tidak dapat digerakkan
- Ct scanscan : in
infa
fark
rk pada
pada
hemisfer otak kiri
- Kekuatan otot
-   0 5
  0 5

2. DS: Hambatan mobilitas Penurunan

- Keluarga klien fisik sirkulasi
mengatakan klien serebral
lemah, sisi tubuh kanan
tidak dapat digerakkan Kehilangan
- Keluarga klien kontrol
mengatakan semua volunter 
aktivitas klien dibantu
DO: Hemiplegi dan
hemiparise
 

- Klien tampak terbaring

terbaring
terus Hambatan
- Klien tidak dapat mobilitas fisik 
menggerakkan sisi
tubuh bagian kanan
- Smu
muaa ak
akti
tifi
fita
tass kli
lien
en
dibantu
- ROM menurun
- Kekuatan otot
-   0 5
1 5

3. DS: Gangguan menelan infark cerebri

- Keluarga klien
mengatakan klien tidak  Suplay O2
dapat menelan makanan  berkurang diotak 
- Keluarga klien  
mengatakan klien kelumpuhan
makan dan minum saraf menelan
melalui selang.
DO: Gangguan
- Terpasang NGT menelan

-- Reflek menelan (-)

Gang
Ga nggu
guan
an pada
pada sara
saraf 
f 
glosofarengeu
euss dan
vagus.

G. Diagnosa Keperawatan
1) Gangg
Gangguan
uan per
perfusi
fusi jarin
jaringan
gan cerebral
cerebral berhu
berhubung
bungan
an dengan
dengan adany
adanyaa infark cerebri
cerebri
2) Hamba
Hambatan
tan mobilitas
mobilitas fisik b
berhub
erhubunga
ungan
n dengan k
kelemah
elemahan
an neuromuskul
neuromuskuler 
er 
3) Gangg
Gangguan
uan men
menelan
elan berh
berhubun
ubungan
gan den
dengan
gan kelumpuh
kelumpuhan
an saraf menelan.
menelan.
 

H. Renc
Rencana
ana Tindakan
Tindakan Kep
Keperawa
erawatan
tan
No SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Setelah
Setelah dilakukan
dilakukan pengkajian
pengkajian O:
 perfusi perfusi selama 3x24 jam di dapatkan - Ide
Identi
ntifik
fikasi
asi peni
peningka
ngkanta
ntan
n tek
tekana
anann intrac
intracran
ranial
ial..
 jaringan serebral kriteria hasil : - Moni
Monitotorr peni
pening
ngka
kata
tan
n TD.
TD.
 b/d infark cerebri -tingkat kesadaran meningkat. - Monito
Monitorr penu
penurun
runan
an frekue
frekuensi
nsi jan
jantun
tungg
- tekanan intra kranial menurun - Monito
Monitorr iireg
regule
ulerit
ritas
as irama
irama nafas
nafas
- TeTeka
kana
nann dadara
rah
h da
dala
lam
m ba
bata
tass - Monito
Monitorr pepenur
nuruna
unann tingka
tingkatt ke
kesad
sadar
aran.
an.
normal - Monitor
Monitor perla
perlambata
mbatan n atau
atau ketidak
ketidak simet
simetrisa
risan
n respon
respon pu
pupil.
pil.
- Monito
Monitorr kada
kadarr O2 dan perta
pertahan
hankan
kan dadalam
lam rerenta
ntang
ng yang
yang
diindikasikan
- Monito
Monitorr tteka
ekanan
nan perfus
perfusii sere
serebra
brall
- Mon
onit
itor
or efe
efekk stim
stimul
ulus
us
T:
- Pertah
Pertahank
ankan
an p posi
osisi
si kepa
kepalala hea
head
d upup 30
30 ººdan
dan
- Dokume
Dokumentantasik
sikanan has
hasilil pem
pemant
antaua
auan,j
n,jika
ika pe
perlu
rlu..
- Atur
Atur interv
interval
al pe
peman
mantautauan
an sesuai
sesuai kkondi
ondisi
si pas
pasien
ien..
- Do
Doku
kume
mentntas
asii has
hasil
il pema
pemant ntau
auan
an..
E:
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.

2 Hambatan Setelah dilakukan perawatn O:

mobilitas fisik  selama 3x24 jam didapatkan - Iden
Identifik
tifikasi
asi aadan
danya
ya n
nyeri
yeri atau kelu
keluhan
han fisik lainnya
lainnya
 b/d kelmahan hasil: - Iden
Identifik
tifikasi
asi tolerans
toleransii fi
fisik
sik mela
melakuka
kukan
npperge
ergeraka
rakann
neuromusuler. -pergerakan esktremitas
-pergerakan - Moni
Monitor
tor fre
frekuen
kuensi
si jan
jantung
tung d
dan
an tekanan
tekanan d
darah
arah sebe
sebelum
lum memula
memulaii
meningkat mobilisasi
-kekuatan otot meningkat - Moni
Monitor
tor kond
kondisi
isi umum sela
selama
ma melak
melakukan
ukan mobilisa
mobilisasi
si
T:
- Fasil
Fasilitasi
itasi akti
aktivita
vitass m
mobil
obilitas
itas dengan
dengan alat bantu
bantu
- Fas
Fasili
ilitas
tasii mela
melaku
kukan
kan pe
perge
rgerak
rakan
an
- Liba
Libatkan
tkan kelur
kelurga
ga untuk
untuk memban
membantu tu pasien
pasien dalam
dalam me
mening
ningkatk
katkan
an
 pergerakan
 pergeraka n

E:
- Jel
Jelask
askan
an tu
tujua
juan
n dan pros
prosed
edur
ur mobil
mobilisa
isasi
si
- Anj
Anjurk
urkan
an mela
melaku
kukakann mo
mobil
bilisa
isasi
si d
dini
ini
- Anju
Anjurkan
rkan mobil
mobilisas
isasii sederhan
sederhanaa yang
yang harus
harus dilakuka
dilakukan
n (mis. du
duduk 
duk 
ditempat tidur).
K:
- Kons
Konsul
ulta
tasi
si k
kes
eseh
ehat
atan
an

3 Gangguan Setelah dilakukan perawatan O:

menelan
men elan b/d 3x24 jam didapatkan hasil: - Perik
Periksa
sa po
posisi
sisi NNGT
GT denga
dengann mem
memerik
eriksa
sa residu
residu lamb
lambung
ung aatau
tau
kelumpuhan - Reflek menelan mengakultasi hembusan udara
saraf menelan menimgkat - Moni
Monitor
tor tete
tetesan
san makanan
makanan pada
pada ppomp
ompaa setia
setiap
p ja
jam
m
- Kemampuan - Mon
Monito
itorr ra
rasa
sa p
penu
enuh,m
h,mual
ual,da
,dann mu
munta
ntah.
h.
mengunyah - Mo
Moni
nito
torr re
resi
sidu
du lambu
lambungng tia
tiap
p 4-
4-6
6 jam
jam se
sela
lama
ma 24 jam
jam pert
pertam
ama,
a,
meningkat kemudian tiap 8 jam selama pemberian makan via enteral,jika perlu
- Tersedak (-) - Moni
Monitor
tor ppola
ola buan
buangg air besar
besar set
setiap
iap 4-8
4-8 ja
jam,ji
m,jika
ka perlu
perlu
T:
Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
- Tinggika
Tinggikan n kepala
kepala te
tempa
mpatt tidur
tidur 30-4
30-45 5 der
derajat
ajat selama
selama pemberia
pemberian
n
makan
- Irigasi
Irigasi sel
selang
ang denga
dengann 30 ml air
air set
setiap
iap 4-6
4-6 jam selam
selamaa pemb
pemberia
erian
n
 

makan dan setelah pemberian makan intermitan

- Hindari
Hindari pembe
pemberian
rian makan
makan llewat
ewat sselan
elang
g 1 jam sebelu
sebelum
m prosed
prosedur 
ur 
atau pemindahan pasien
- Hindari
Hindari pember
pemberian
ian makan
makan jika
jika res
residu
idu lebih
lebih da
dari
ri 150 cccc atau le
lebih
bih
dari 100-200 persen dari jumlah makanan taip jam
E:
- Jela
Jelaskan
skan tuju
tujuan
an dan langkah-
langkah-lang
langkah
kah pro
prosedu
sedur 
r 

K 
- Kolabora
Kolaborasi
si pe
pemilih
milihan
an je
jenis
nis d
dan
an ju
jumlah
mlah mak
makanan
anan enteral
enteral

I. Im
Imple
pleme
menta
ntasi
si Ke
Kepe
peraw
rawat
atan
an
 No Tgl/Jam No Dx IMPLEMENTASI TTD

1. 26/11/2020 1 Mela
Melaku
kuka
kan
n pe
pema
mant
ntau
auan
an teka
tekana
nan
n
08.30 da
dara
rah
h da
dan
n frek
frekue
uens
nsii jant
jantun
ung
g da
dan
n
 pernafasan
Hasil : TD 150/65 mmhg HR 
08.35 1 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8
c.
08.40 1 Memantau spo2
Hasil : 96%
 Menilai gcs:
Hasil : E4 (membuka mata spontan)
M ( berge
bergera
rak
k se
sesu
suai
ai per
perin
inta
tah
h pa
pada
da
08.45 3 ektremitas yang normal)
V1( mengerang)
Melakukan residu pada NGT
Hasil : residu 20 cc
1 Mengkaji reflek menelan px
09.00 Hasil : pasien belum bisa menelan
Memb
Member
erik
ikan
an tera
terapy
py ob
obat
at inje
injeks
ksii
10.30 1 ceftriaxone 1 gr iv
Hasil : obat masuk dengan lancar 
Mema
Memant
ntau
au adan
adanya
ya peni
pening
ngka
kattan
intrakranial
1 Hasil : tidak ada tanda peningkatan

intra kranial
Memonitor reaksi pupil
Hasil : reaksi +/+

11.00 2 Memonitor kekuatan otot pasien

Hasil : keuatan otot 0 5
  0 5
12.00 1 Memberikan terapy manitol 125 cc
Hasil : obat masuk lancar 
12.15 2 Member
Memberika
ikan
n penk
penkes
es pada kel
keluar
uarga
ga
 pentingnya moblisasi pada pasien
setiap 2 jam
Hasil
Hasil : keluar
keluarga
ga men
menger
gerti
ti dan iku
ikutt
mendukung dalam proses mobilisasi
klien
12.30 2 Memberikan latihan ROM pasif pada
ektremitas kanan
12.45 1 Member
Memberika
ikan
n terapy
terapy obat
obat citicol
citicoline
ine
500 mg iv
Hasil : obat masuk dengan lancar 
 13.00 2 Member
Memberika
ikan
n diit
diit cai
cairr lew
lewat
at selang
selang
 NGT jumlah 200 cc
Hasil : makanan masuk dengan lancar 

2. 27/11/2020 1 Memonitor tanda tanda vital

14.00
Hasil : TD 137/64 Nadi 84 x/menit

Suhu 36,7 C, RR 20x/menit

14.30 1 Mengukur spo2

Hasil : 98%

1 Memonitor adanya peningkatan TIK 

14.35

Hasil : tidak tampak adanya

 peningkatan TIK 

2
15.00 Mengukur kekuatan otot

Hasil : 0 5

  0 5
15.30 2
Memberikan latihan ROM pasif dan
aktif 

Hasil : klien tampak kooperatif

16.00 3 Menga
gak
kaji kemampuauan
n reflek 
menela
menelan
n klien
klien dengan
dengan member
memberikaikan
n
minuman sedikit2 melalui sedotan

Hasil : klien tampak mengecap saja

16.15 2 Merubah posisi klien miring kanan

Hasil : klien tampak kooperatif 

16.30 2 Mengagan
njurkan ke
kelluarga untu
ntuk 
melatih gerakan ROM pada
ektremitas klien

Hasil : keluarga klien kooperatif

16.45 3 Melakukan residu NGT

 Hasil : residu tidak ada
16.50
3 Memberikan diit cair melalui selang
 NGT

Hasil : makanan masuk lancar

3. 28/11/2020 1 Melaku
Mela kuka
kan
n ob
obse
serv
rvas
asii tand
tanda-t
a-tan
anda
da
vital
14.00
Hasil : TD 13030//70 mmhg, nadi
76x/menit, suhu 36,8 C, RR 
20x/menit

14.30 1 Mengukur spo2

Hasil : spo2 98 %

14.35 1
Menilai GCS

Hasi
Ha sil:
l: E4,
E4, V1
V1,, M6 resp
respon
on ve
verb
rbal
al
 bicara belum ada

14.40 1 Memonitor adanya peningkatan TIK 

Hasil : tidak tampsk adanya

 peningkatan TIK 
15.00 2
Mengukur kekuatan otot

Hasil : 0 5

  0 5
15.10 2
Melatih ROM aktif dan pasif 

15.30 Hasil : klien tampak kooperatif

1 Memberikan terapy citicoline 500 mg

Iv

Hasil : obat masuk dengan lancar 

15.40 2
Memotivasi keluarga untuk melatih
Memotivasi melatih
ROM klien

Hasil : keluarga kooperatif dan mau

melatih ROM klien
  16.00 3
Mengkaji reflek menelan klien, reflek 
meng
menghi
hisa
sap
p dedeng
ngan
an se
sedo
dota
tan
n bebelu
lum
m
 maksimal.

  16.10 Hasil : klien belum dapat menelan

1
Mengatur posisi head up 30º

  16.20 Hasil : klien tampak nyaman

3 Melakukan residu pada NGT

Hasil : residu 10 cc

  16.30
16 3
Memberikan diit makan cair melalui
 NGT

1/2/3 Hasil : makanan masuk lancar

Memberika
Member ikan
n penk
penkes
es pada kel
keluar
uarga
ga
meng
me ngena
enaii pe
pera
rawa
wata
tan
n klie
klien
n se
sela
lama
ma
dirumah

Hasill : kelua
Hasi keluarg
rgaa me
menge
ngert
rtii den
denga
gan
n
 penjelasan yang diberikan

J. Eval
Evalua
uasi
si
  No Tanggal /jam No dx Evaluasi TTD

1. 26/11/2020 1. S:
13.00 - ke
kelu
luar
arga
ga kl
klie
ien
n me
meng
ngat
atak
akan
an
klien masih lemah, sisi tubuh bagian
kanan tidak dapat bergerak 
- Kelu
Keluar
arga
ga kl
klie
ien
n me
meng
ngat
atak
akan
an
klie
klien
n su
suda
dah
h ada resp
respon
on me
memb
mbuk
ukaa
mata spontan
- Kelu
Keluar
arga
ga kl
klie
ien
n me
meng
ngat
atak
akan
an
klien belum bisa bicara
O:
- Klie
Klien
n ta
tamp
mpak
ak lem
lemah
ah
- Kes CM GC
GCS
S11 ( E4, V1,
M6)
- TD 150/
150/65
65 nadi
nadi : 80x/
80x/me
meni
nitt
 RR 20x/menit S 36,8 C
- Extr
Extrem
emit
itas
as kan
kanan
an tida
tidak
k ada
ada
kekuatan otot
- Keku
Kekuat
atan
an ot
otot
ot 0 5

  0 5
- Klien
Klien ttida
idak
k dapat
dapat bic
bicara
ara
- Spo2 96 % terpasang
oksigen nasal canul 3 l/menit
- Refl
Reflek
ek m
men
enel
elan
an ((-)
-)
A : gangguan perfusi jaringan cerebral
P : intervensi dilanjutkan
- moni
monito
torr p
pen
eniingka
ngkattan TD.
TD.
- moni
monito
torr ireg
iregul
uler
erit
itas
as iram
iramaa naf
nafas
as
- moni
monito
torr pen
penururun
unan
an tin
tingkat
kesadaran.
- moni
monito
torr per
perla
lamb
mbat
atan
an at
atau
au ke
keti
tida
dak 
k 
simetrisan respon pupil.
- monitor kadar O2 dan
 pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan

- moni
monito
torr efe
efek
k ssti
timu
mullus
- monitor TIK  
- pertahank
ankan posisi kepala dan
leher head up 30º
- atur interva
vall pemantaua uan
n sesuai
kondisi pasien.
- do
doku
kume
mentntas
asii hasi
hasill pe
pema
mant
ntau
auan
an..
- jelaskan tujuan dan prosedur  
2. 26/11/2020 2.  pemantauan.

13.00
 S:

- ke
kelu
luar
arga
ga kl
klie
ien
n me
meng
ngat
atak
akan
an
klien masih lemah
- keluar
keluaraga
aga klien
klien mengat
mengatakan
akan
klie
klien
n si
sisi
si bad
badan
an ka
kanan
nan lema
lemah
h dan
tidak bisa digerakkan
- ke
kelu
luar
arga
ga kl
klie
ien
n me
memg
mgat
atak
akan
an
semua
semua akt
aktivi
ivitas
tas klien
klien dib
dibant
antu
u ole
oleh
h
keluarga
 O:

- klie
klien
n tam
tampak
pak lema
lemah
h
- kes
kes CM
CM GCS
GCS 11
- resp
respon
on bicr
bicrar
araa (-)
(-)
- ext
extrem
remitas
itas atas
atas dan
dan bawa
bawah
h
sisi kanan lemah kekuatan 0
- se
semu
muaa akti
aktivi
vita
tass diba
dibant
ntu
u oleh
oleh
 perawat dan keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik
P: intervensi dilanjutkan
- identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- identifikasi toleransi fisik  
melakukan pergerakan
- monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
- fa
fasi
sili
lita
tasi
si me
mela
lakuk
kukan
an pe
perg
rger
erak
akan
an
- liibatkan kelurga untuk  
membantu pasien dalam
3. 26/11/2020 3
meningkatkan pergerakan
- jelaskan tujua uann dan prosedur 
mobilisasi

S:
- ke
kelu
luar
arga
ga kli
klien
en m
men
enga
gata
taka
kann klie
klienn
makan masih lewat selang
- kel
kelur
urag
agaa kl
klie
ien
n meng
mengat
atka
kan
n kl
kliien
 belum ada reflek untuk menelan

O:
- kli
klien tter
erp
pasang NNG
GT
- reflek menela
elan (-)
- fungsi saraf vagus dan
hipoglosus terganggu

A: gangguan menelan