MAHKAMAH KONSTITUSI

REPUBLIK INDONESIA

AKTA PENERIMAAN KETERANGAN TERMOHON

Pada hari … tanggal … bulan … tahun … sekitar pukul … saya

…………………….. …………………… ANDIKA NOPRIANSYAH PRATAMA, S.H.
………………... Pangkat Pembina Umum Muda Golongan IV C , selaku Panitera
Mahkamah Konstitusi Republik Indonesia Telah Menerima Permohonan Pemohon yang
telah dicatat dalam registrasi Perkara Konstitusi dengan Identitas , yaitu :

Nama Lengkap : Dr. Ajeng Windayu Putri, S.IP., M.P.

Tempat/Tanggal Lahir : 16 September 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Jl. Putra Aji Negara No.10 Kel. Bukit Lama

Palembang, Sumatera Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : MENTERI KESEHATAN

Yang selanjutnya disebut sebagai TERMOHON I;

Waktu penerimaan Keterangan Pemerintah (pukul..WIB. hari..tanggal..bulan..tahun..).

Serta informasi tentang pokok perkara yang memuat kepentingan pihak terkait terhadap
permohonan yang diajukan oleh pemohon dan kelengkapan pemohon.

Panitera Termohon I

Andika Nopriansyah Pratama, S.H. Dr. Ajeng Windayu Putri, S.IP., M.P.