PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY.

”G“
P2A0H1 DI RS ADNAN WD PAYAKUMBUH

Hari/ tanggal : KAMIS / 14 APRIL 2022

Pukul : 07.30 WIB

A. SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Ny. G Nama Suami : Tn.T
Umur : 31 tahun Umur : 36 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku/Bangsa: minang/indonesia Suku/Bangsa :minang/indonesia
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TANI
Alamat : Kayu tanam Alamat: Kayu tanam
Gol.Darah :O

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ia merasa sedikit lelah dan Ibu mengatakan
merasakan adanya aliran darah dari kemaluannya tapi tidak begitu banyak
3. Riwayat kehamilan :

a. HPHT : 23-06-2021

b. TP : 30-03-2022

c. Trimester I : ANC : 2x kunjungan

Tempat : BPM, Dokter

Keluhan : Mual muntah

Obat-obatan : FE, vitamin

d. Trimester II :ANC : 1x kunjungan

Tempat : BPM

Keluhan : tidak ada

Obat-obatan : FE, vitamin

e. Trimester III : ANC : 4x kunjungan

 Tempat : BPM, Dokter

Keluhan : sering BAK

Obat-obatan : FE, vitamin

4. Riwayat persalinan

a. Gestasi : 41-42 minggu

b. Tanggal/jam persalinan : 14 April 2022/ pukul 09.50 WIB

c. Jenis persalinan : Spontan

d. Penolong persalinan : Bidan

e. Tempat bersalin : RS ADNAN WD

f. Lama persalinan : Kala I : 22 jam

Kala II : 10 menit

Kala III : 45 menit

Kala IV : 2 jam

g. Ketuban : warna kehijauan, bau amis, volume air ketuban

± 250 cc

h. Plasenta : lahir spontan dan lengkap, setelah dilakukan manual

plasenta.
B. OBJEKTIF

1. Data umum

a. Keadaan umum : sedang

b. Kesadaran : composmentis

c. TTV : TD : 110/60 mmHg

N : 78x/i

P : 20x/i

S : 36,5 0C

2. Data khusus

a. Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih

b. Payudara

1) Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi, papila menonjol, dan areola

hiperpigmentasi

2) Palpasi : tidak ada massa, pengeluaran colostrum sudah ada

c. Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, Blass

minimal

d. Genetalia : Vulva tidak oedema, Terdapat bekas heacting, tidak terdapat

anda-tanda infeksi, terlihat pengeluaran pervaginam berwarna merah yang

berisi darah segar (Lochea Rubra)

e. Ekstremitas : Oedema (-), Varises (-), Reflek patella (+), Homan sign (-)

C. ASSASMENT

Diagnosa : ibu post partum 2 jam normal

Data dasar :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis
 TTV : TD : 130/70 mmHg

N : 88x/i

P : 22x/i

S : 36,5 0C

TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : baik

Blass : minimal

Lochea: rubra

Masalah : tidak ada

Kebutuhan :

1. Informasi hasil pemeriksaan

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu

3. Eliminasi

4. Mobilisasi dini

5. Penkes tentang :

a. Tanda bahaya masa nifas

b. ASI eksklusif

c. Pemilihan kontrasepsi pasca persalinan

d. Perawatan payudara

e. Perawatan luka hacting

D. PLANING
1. Informasi hasil pemeriksaan

2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu

3. Eliminasi

4. Mobilisasi dini
5. Penkes tentang :

a. Tanda bahaya masa nifas

b. ASI eksklusif
 CATATAN PELAKSANAAN

Waktu Catatan pelaksanaan

Kamis/20 April 2022 a. Memberitahu ibu bahwa ibu memasuki masa nifas yaitu
masa pengembalian alat-alat kandungan pada keadaan
semula, KU ibu baik.
Evalusi : ibu telah mengetahui kondisinya
b. Pemenuhan kebutuhan : ibu dianjurkan makan dan minum
yang cukup gizi dan teratur.
Seperti : Makan dengan frekuensi 3 x sehari, porsi makan
digandakan dari makan biasa dengan makan makanan
bergizi , berserat, dan bervitamin. Minum minimal 8 gelas
perhari dengan variasi air putih dan susu.
Evaluasi :Ibu telah makan dan minum sesuai yang telah
dianjurkan.
c. Menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
Evaluasi : ibu mengerti dengan saran yang diberikan
d. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan miring
kekiri dan kekanan lalu duduk secara perlahan
Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
e. Memberikan penkes tentang :
1) Tanda-tanda bahaya nifas, yaitu pengeluaran darah
yang banyak dari vagina, penglihatan kabur, sakit
kepala yang hebat, sakit perut yang hebat. (SAP
terlampir)
Evalusai : Ibu telah mengerti tentang apa yang
dijelaskan.
2) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya dan
menjelaskan kepada ibu bahwa pentingnya pemberian
ASI eksklusif selama 6 bulan yaitu dapat
meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan bayi.
(SAP terlampir)
Evaluasi : Ibu mengerti dan telah melaksanakan apa
yang dianjurkan.