Lampiran 19

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi Lain

Lamp : .......... Berkas

Yth. Dekan Universitas Terbuka

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMI SHOLEHAH

NIM : 8 5 6 7 8 0 2 2 6 :

Program Studi UT : S.1 BI PGSD Kode :

Tempat Tanggal Lahir : Sumber Rezeki, MUBA, 20 Maret 1998
Alamat : Desa Sumber Rezeki, Kecamatan Sungai Lilin, MUBA
Kode Pos : 30755
No. Telepon/ HP : 0823 8014 2394
E-mail : umisholehah727@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di ...............................

Bersama ini saya lampirkan :

1. √ Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisai.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(abjad bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT

Sungai Lilin, 12 Februari 2022

Yang Mengajukan

UMI SHOLEHAH

Keterangan : Tanda hanya diisi oleh petugas UT pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat
Lampiran 21

DAFTAR MATA KULIAH YANG DIAJUKAN UNTUK DIALIH KREDITKAN

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Nama Mahasiswa :UMI SHOLEHAH

NIM :856780226
Perguruan Tinggi Asal :SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAH RAHMANIYAH
Fakultas Asal :PENDIDIKAN AGAMA ISLAM Fakultas yang dituju (UT) :FKIP
Program Studi Asal :PENDIDIKAN AGAM ISLAM Program Studi (UT) :S1 PGSD (MASUKAN SARJANA)

Mata Kuliah dari Perguruan Tinggi Asal yang akan dialih kreditkan Mata Kuliah pada Universitas Terbuka Hasil Tim Peneliti
SKS
Masa
No Kode Nama Mata Kuliah SKS Nilai No Kode Nama Mata Kuliah
Ujian
1 STR 1201 Pancasila 2017 2 A 1 PDGK4205 Pembelajaran Terpadu di SD
2 STR 1203 Bahasa Iggris I 2017 2 A 2 PDGK4301 Evaluasi Pembelajaran di SD Paraf Paraf Paraf
3 STA 1201 Bahasa Arab I 2017 2 A 3 PDGK4201 Pembelajaran PKn di SD
4 STR 1204 Bahasa Indonesia 2017 2 A 4 IDIK4008 Penelitian Tindakan Kelas
5 STR 1205 IAD, ISD, IBD 2017 2 B 5 PDGK4106 Pendidikan IPS di SD
6 STA 1212 Ulumul Qur’an 2017 2 A 6 PDGK4105 Strategi Pemebelajaran di SD
7 STA 1205 Ilmu Kalam 2017 2 B 7 PDGK4107 Praktikum IPA di SD
8 STA 1211 Ulumul Hadits 2017 2 B 8 PDGK4406 Pembelajaran Matematika SD
Pengantar Pendidikan Anak
9 TAR 1201 Ilmu Pendidikan 2017 2 A 9 PDGK4407
Berkebutuhan Kusus
 Pengembangan Kurikulum dan
10 TAR 3204 Remedial Baca Tulis Al-Qur’an 2017 0 A 10 PDGK4502
Pembelajran di SD
11 TAR 3207 Praktek Komputer 2017 0 B 11 PDGK4202 Pembelajaran IPA di SD
12 STA 3213 Sejarah dan Peradaban Islam 2017 2 A 12 MKD4002 Perkembangan Peserta Didik
Pemantapan Kemampuan
13 STR 2202 Pendidikan Kewarganegaraan 2017 2 A 13 PDGK4501
Proesional/PKP
14 STR 2206 Bahasa Inggris II 2017 2 A 14 PDGK4560 Karya Ilmiah PGSD
15 STA 2202 Bahasa Arab II 2017 2 A 15 PDGK4108 Matematika
16 STA 2204 Ushul Fiqh 2017 2 B 16 PDGK4104 Perspektif Pendidikan SD
17 STA 2206 Tasawuf 2017 2 A 17 PDGK 4207 Pendidikan Seni di SD
18 STA 2207 Filsafat Umum 2017 2 A 18 PDGK4500 Tugas Akhir Progam
19 STA 2205 Alqur’an 2017 2 A 19 PDGK4204 Pendidikan Bahasa Indonesia di SD
20 STA 2208 Hadits 2017 2 A 20 PDGK4302 Pembelajaran Kelas Rangkap
21 STA 2209 Tafsir 2017 2 A
22 STA 2415 Fiqh 2017 3 A
23 STA 3211 Epistemologi Pendidikan Islam 2017 2 B
24 STR 3207 Bahasa Inggris III 2018 2 A
25 STA 3203 Bahasa Arab III 2018 2 A
26 STA 3410 Metodologi Studi Islam 2018 4 B
27 STA 3214 Metodologi Penelitian 2018 2 B
28 TAR 3202 Psikologi Pedidikan Islam 2018 2 A
29 TAR 3205 Administrasi Pendidikan 2018 2 A
30 PAI 3219 Ilmu Jiwa Perkembangan 2018 2 A
31 PAI 3405 Statistik Pendidikan 2018 4 B
32 PAI 4213 Sejarah Pendidikan Islam 2018 2 A
33 PAI 4401 Ilmu Jiwa Belajar 2018 4 B
34 PAI 4414 Kompetensi Guru PAI 2018 4 A
35 PAI 4415 Bimbingan dan Penyuluhan 2018 4 A
Tela’ah Kurikulum PAI di SMP
36 PAI 4412 2018 4 B
& SMA
Tela’ah Kurikulum PAI di MTs &
37 PAI 6605 2018 4 B
MA
38 PAI 5402 Perencanaan Sisitem PAI 2018 4 B
39 PAI 6604 Materi PAI SMP & SMA 2019 3 A
40 PAI 5403 Pengembangan Kurikulum 2019 4 B
41 PAI 5406 Pengembangan Sistem Evaluasi 2019 4 A
42 PAI 5408 Metodologi Pengajaran PAI 2019 4 B
43 PAI 5409 Pengelolaan Pengajaran PAI 2019 4 A
44 PAI 5410 Media Pengajaran PAI 2019 4 B
45 PAI 6605 Materi PAI MTs & MA 2019 3 A
46 TAR 7409 PPL Kependidikan I 2019 4 A
47 PAI 6217 Masailul Fiqhiyah Al-Haditsah 2019 4 B
48 PAI 6218 Ilmu Jiwa Agama 2019 2 B
49 TAR 6208 Praktek Penelitian Pendidikan 2019 2 B
50 TAR 6210 Sosiologi Pendidikan 2019 2 A
51 TAR 6203 Filsafat Pendidikan Islam 2019 2 C
52 TAR 7206 Kapita Selekta Pendidikan Islam 2019 2 A
53 TAR 7204 PMDI 2019 2 B
54 PAI 6407 PPL Kependidikan II 2020 4 A
55 PAI 7416 Qiroatul Kutub 2020 4 B
56 TAR 8019 Praktek Penulisan Karya Ilmiah 2020 0 A
57 TAR 8018 Tahsinul Qiro’ah 2020 0 A
58 STA 7417 Pembekalan dan KKN 2020 4 A
59 TAR 8021 Skripsi 2020 6 B

Sungai Lilin, 13 Februari 2022

Yang Mengajukan

UMI SHOLEHAH