LAPORAN KEGIATAN PRAKTIKUM

(TULISKAN DISINI JUDUL PRAKTIKUM YANG DILAKUKAN)

(TULISKAN DISINI NAMA

MAHASISWA) (TULISKAN
DISINI NIM MAHASISWA)

UPBJJ (TULISKAN UPBJJ MAHASISWA)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN UNIVERSITAS TERBUKA

TAHUN 2020
 LEMBAR DATA

DATA MAHASISWA

Nama :
NIM/ID Lainnya :
Program Studi :
Nama Sekolah :

DATA TUTOR (PGSD)/INSTRUKTUR (PGSM)

Nama(Gelar) :
Nip/Id Lainnya :
Instansi Asal :
Nomor Hp :
Alamat Email :
 LEMBAR KESEDIAAN MELAKSANAKAN PRAKTIKUM
SECARA TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Mahasiswa/Tutor/Instruktur*
ProgramStudi/BidangIlmu
NamaSekolah/Instansi
Judul-judulpraktikum
*pilih salah satu
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktikum dengan tanpa

paksaan dari pihak mana pun, telah melaksanakan protokol Covid19 sesuai
aturan yang berlaku dan tidak akan menuntut pihak mana pun dalam terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan sehubungan pelaksanaan kegiatan praktikum
dimaksud secara tatap muka.

Demikian lembar pernyataan kesediaan ini dibuat dengan

sesungguhnya untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Mengetahui, Yang MembuatPernyataan,

PJB BLBA UPBJJ-UT ……

NIP. NIP/NIM

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NamaMahasiswa : ……………………………
NIM : ……………………………
ProgramStudi : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Kegiatan Praktikum ini merupakan

hasil karya saya sendiri dan saya tidak melakukan plagiarisme atau pengutipan
dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika yang berlaku dalam keilmuan.
Atas pernyataan ini saya siap menerima tindakan/sanksi yang diberikan kepada
saya apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran akademik dalam karya
saya ini atau ada klaim atas karya sayaini.

Kota,......................2020
Yang

membuat

pernyataa

n (ttd)

Nama terang