SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Hidra Priambadi
Tempat / Tanggal Lahir : Tanah Laut, 25 April 1994
Alamat : Jl. KH. Hajar Dewantara Rt. 09 Rw. 03 Desa
Gunung Mas Kec. Batu Ampar
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tajau Pecah

Dengan ini menyatakan bahwa permohonan dan berkas perpanjangan STR

yang saya serahkan adalah benar data saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari ternyata ditemukan
berkas yang tidak benar, maka kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
diproses secara hukum dan peraturan yang berlaku.

Pelaihari, 11 April 2022

Yang membuat permohonan

Materai
10000

M. Hidra Priambadi