PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Desember Tahun 2020 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

2. NIP : 19850209 200903 2 011
3. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

1. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

2. NIP : 19970402 201903 2 012
3. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

1. Bukti Bayar Pendaftaran = 303 lembar dengan nomer seri P.001 – P.303/1
2. Bukti Bayar Tindakan = 216 lembar dengan nomer seri T.001 – T.216/1

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Januari Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

4. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

5. NIP : 19850209 200903 2 011
6. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

4. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

5. NIP : 19970402 201903 2 012
6. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

3. Bukti Bayar Pendaftaran = 303 lembar dengan nomer seri P.001 – P.303/1
4. Bukti Bayar Tindakan = 216 lembar dengan nomer seri T.001 – T.216/1

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Februari Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

7. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

8. NIP : 19850209 200903 2 011
9. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

7. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

8. NIP : 19970402 201903 2 012
9. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

5. Bukti Bayar Pendaftaran = 364 lembar dengan nomer seri P.001 – P.364/3
6. Bukti Bayar Tindakan = 220 lembar dengan nomer seri T.001 – T.220/3

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

10. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

11. NIP : 19850209 200903 2 011
12. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

10. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

11. NIP : 19970402 201903 2 012
12. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

7. Bukti Bayar Pendaftaran = 225 lembar dengan nomer seri P.001 – P.225/4
8. Bukti Bayar Tindakan = 161 lembar dengan nomer seri T.001 – T.161/4

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

13. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

14. NIP : 19850209 200903 2 011
15. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

13. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

14. NIP : 19970402 201903 2 012
15. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

9. Bukti Bayar Pendaftaran = 303 lembar dengan nomer seri P.001 – P.303/5
10. Bukti Bayar Tindakan = 216 lembar dengan nomer seri T.001 – T.216/5

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

16. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

17. NIP : 19850209 200903 2 011
18. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

16. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

17. NIP : 19970402 201903 2 012
18. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

11. Bukti Bayar Pendaftaran = 373 lembar dengan nomer seri P.001 – P.373/6
12. Bukti Bayar Tindakan = 335 lembar dengan nomer seri T.001 – T.335/6

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juni Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

19. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

20. NIP : 19850209 200903 2 011
21. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

19. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

20. NIP : 19970402 201903 2 012
21. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

13. Bukti Bayar Pendaftaran = 334 lembar dengan nomer seri P.001 – P.334/7
14. Bukti Bayar Tindakan = 271 lembar dengan nomer seri T.001 – T.271/7

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Juli Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

22. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

23. NIP : 19850209 200903 2 011
24. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

22. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

23. NIP : 19970402 201903 2 012
24. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

15. Bukti Bayar Pendaftaran = 288 lembar dengan nomer seri P.001 – P.288/8
16. Bukti Bayar Tindakan = 125 lembar dengan nomer seri T.001 – T.125/8

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

25. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

26. NIP : 19850209 200903 2 011
27. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

25. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

26. NIP : 19970402 201903 2 012
27. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

17. Bukti Bayar Pendaftaran = 287 lembar dengan nomer seri P.001 – P.287/9
18. Bukti Bayar Tindakan = 123 lembar dengan nomer seri T.001 – T.123/9

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan September Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

28. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

29. NIP : 19850209 200903 2 011
30. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

28. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

29. NIP : 19970402 201903 2 012
30. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

19. Bukti Bayar Pendaftaran = 306 lembar dengan nomer seri P.001 – P.306/10
20. Bukti Bayar Tindakan = 217 lembar dengan nomer seri T.001 – T.217/10

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Senin Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Oktober Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

31. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

32. NIP : 19850209 200903 2 011
33. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

31. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

32. NIP : 19970402 201903 2 012
33. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

21. Bukti Bayar Pendaftaran = 344 lembar dengan nomer seri P.001 – P.344/11
22. Bukti Bayar Tindakan = 200 lembar dengan nomer seri T.001 – T.200/11

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
UPT PUSKESMAS TAJAU PECAH
Jl. H.M. Sarbini RT 15 Desa Batu Ampar Kec. Batu Ampar Kode Pos 70882
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BUKTI BAYAR BLUD
Nomor : 445/ / / PKM-TAJAU PECAH /2021

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun 2021 telah dilaksanakan
penyerahan/penerimaan Bukti Bayar Pelayanan Kesehatan, maka yang bertanda tangan dibawah
ini :

34. Nama : Nadya Erna Permithasary, AMK

35. NIP : 19850209 200903 2 011
36. Jabatan : Pembantu Bendahara Barang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

34. Nama : Indah Fitri Ramadhani, A.Md.Farm

35. NIP : 19970402 201903 2 012
36. Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan telah dilakukan serah terima barang dengan hasil sebagai berikut :

23. Bukti Bayar Pendaftaran = 506 lembar dengan nomer seri P.001 – P.506/12
24. Bukti Bayar Tindakan = 193 lembar dengan nomer seri T.001 – T.193/12

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nadya Erna Permithasary, AMK Indah Fitri Ramadhani, A.Md. Farm

NIP. 19850209 200903 2 011 NIP. 19970402 201903 2 012