Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Penanaman

Perihal : Permohonan Surat Izin Modal dan Perizinan Terpadu
Praktek Dokter Umum Kabupaten Tanah Laut
Di –
Tempat

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Apriliani

Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19-04-1979
Alamat : Jl. Bintara RT.03 RW.02 Desa Bayanan Kec.
Daha Selatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter
Tahun Kelulusan : 2006
Alamat Praktek : UPT Puskesmas Tajau Pecah
Nomor Telepon : 081348291383

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Dokter Umum.

Pelaihari, 11 April 2022

Yang membuat permohonan

Materai
10000

dr. Apriliani
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Apriliani
Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 April 1979
Alamat : Jl. Bintara RT.03 RW.02 Desa Bayanan Kec.
Daha Selatan
Pekerjaan : Dokter Muda
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Tajau Pecah

Dengan ini menyatakan bahwa permohonan dan berkas perijinan yang saya
serahkan adalah benar dan lengkap sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
yang berlaku dan apabila melakukan perubahan perizinan akan dilaksanakan
setelah 6 (enam) bulan sejak tanggal dikeluarkannya perijinan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
tekanan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari ternyata ditemukan
berkas yang tidak benar dan tidak lengkap, maka kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia diproses secara hokum dan peraturan yang berlaku.

Pelaihari, 11 April 2022

Yang membuat permohonan

Materai
10000

dr. Apriliani