- Hari : Rabu
- Tanggal,Bulan,Tahun : 29 September 2021
- Tempat : Daring
- Pengambil Sumpah : Pudjo Hartono, MPS
- Nomor Naskah Sumpah : 35-13211-2021-000
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan
Materai Rp.
10000.-