Nama : Rahma/B.Edi
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
No KTP : 3511084208550003
Alamat : Jl. Situbondo RT/RW 002/001 Desa Tangsil kulon kec. Tenggarang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pihak pertama (1) telah menjual kembali
(gadai) tanah sawah, kepada pihak ke 11 sebesar Rp. 11.000.000,- (Sebelas juta rupiah) yang
terletak di desa Traktakan (Glidung) Rt 10 Rw 03 seluas 100 da.
Dengan kesepakatan bahwa apabila pihak pertama (1) belum bisa mengembalikan uang
tersebut pada pihak ke 11,maka tanah sawah tersebut tetap dikelola dan diambil hasilnya oleh
pihak ke 11.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan akan
diperbaiki sesuai dengan sebagai mana mestinya.
Bondowoso, November 2020
Yang menyatakan
Pihak 1 Pihak 11
Saksi 1 Saksi 11