KOMPOMER KLAS I

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Persiapan alat dan bahan 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Brush profilaksis + pumice 1 – 3 alat dan bahan
d. Larutan irigasi ChX 0,2% 2: mempersiapkan alat
e. Round diamond bur bahan lebih dari 3 alat
f. Fissure bur dan bahan
g. Highspeed dan lowspeed
h. Cotton roll dan cotton pallet
i. Semen stoper
j. Bahan tumpatan kompomer
k. Gun
l. Light curing
m. Etsa
n. Bonding
o. Micro aplikator
p. Artikulating papper
q. Finishing dan polishing bur
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Lakukan oral profilaksis dengan menggunakan brush
profilaksis dan pumice murni
8 Isolasi daerah kerja dengan cotton roll
9 Hilangkan jaringan karies yang lunak menggunakan
round bur dan exavator tajam, buat slight bevel
menggunakan fissure bur
10 Desinfeksi kavitas dengan ChX 0,2% lalu keringkan
11 Aplikasikan etsa (asam fosfat 37%) selama 15 detik,
bilas gigi sampai bersih, keringkan hingga tampak
frosted appearance

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 12 Aplikasi bonding selama 20 detik dan diangin-anginkan
menggunakan syring

13 Light curing selama 10 detik

14 Aplikasikan kompomer per 2 mm dan mamparkan
dengan semen stopper
15 Light curing selama 20 detik
16 Cek oklusi dan artikulasi dengan articulating paper
17 Lakukan finishing menggunakan bur pita kuning
18 Lakukan polishing menggunakan bur enhance
19 Berikan instruksi pascaperawatan:
a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan
perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
20 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 KOMPOMER KLAS II

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Round diamond bur 1 – 3 alat dan bahan
d. Fissure bur 2: mempersiapkan alat
e. Highspeed dan lowspeed bahan lebih dari 3 alat
f. Cotton roll dan cotton pallet dan bahan
g. Semen stoper
h. Bahan tumpatan kompomer
i. Gun
j. Light curing
k. Etsa
l. Bonding
m. Matrix sectional
n. Micro aplikator
o. Artikulating papper
p. Finishing dan polishing bur
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Lakukan oral profilaksis dengan menggunakan brush
profilaksis dan pumice murni
8 Isolasi daerah kerja dengan cotton roll
9 Hilangkan jaringan karies yang lunak menggunakan
round bur dan exavator tajam, buat slight bevel
menggunakan fissure bur
10 Desinfeksi kavitas dengan ChX 0,2% lalu keringkan
11 Pasang matrix sectioal pada daerah proksimal gigi

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 12 Aplikasikan etsa (asam fosfat 37%) selama 15 detik,
bilas gigi sampai bersih, keringkan hingga tampak
frosted appearance
13 Aplikasi bonding selama 20 detik dan diangin-anginkan
menggunakan syring
14 Light curing selama 10 detik
15 Aplikasikan kompomer per 2 mm dan mamparkan
dengan semen stopper
16 Light curing selama 20 detik
17 Cek oklusi dan artikulasi dengan articulating paper
18 Lakukan finishing menggunakan bur pita kuning
19 Lakukan polishing menggunakan bur enhance
20 Berikan instruksi pascaperawatan:
a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan
perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
21 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PULPOTOMI

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi “Adanya rasa sakit spontan atau berdenyut”
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Round diamond bur 1 – 3 alat dan bahan
d. Round meral bur 2: mempersiapkan alat
e. Fissure bur bahan lebih dari 3 alat
f. Highspeed dan lowspeed dan bahan
g. Cotton roll dan cotton pallet
h. Spuit injeksi dan larutan anestesikum
i. Formokresol/ferric sulfat
j. Fletcher powder + Eugenol
k. GIC tipe III
l. Tumpatan sementara
m. Mixing slab (1 buah)
n. Paper pad (1 buah)
o. Cement spatle
p. Articulating paper
q. Dental floss
6 Operator bersiap diri :
a. Memakai masker
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO
c. Memakai handscoon
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
8 Lakukan anestesi lokal infiltrasi di lipatan mukobukal
dengan lidocaine dan spuit injeksi
( 1,5 cc pada mukobukal fold dan 0,5 cc pada daerah
lingual/palatal)
9 Pembersihan jaringan karies
Ekskavasi jaringan karies dengan round metal bur low
speed hingga jaringan karies bersih

10 Pembukaan atap pulpa

Angkat atap kamar pulpa dengan round diamond bur high
speed hingga bur terasa jeblos lalu arahkan bur ke arah
oklusal hingga seluruh atap kamar pulpa terangkat
11 Cek apakah masih ada atap kamar pulpa yang tertinggal
dengan sonde halfmoon
12 Lakukan pembuangan jaringan pulpa vital terinfeksi di
dalam kamar pulpa menggunakan eksavator

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 13 Lakukan irigasi dengan saline steril (NaCl 0,9%),
keringkan kavitas menggunakan cotton pellet, dan isolasi
14 Lakukan kontrol perdarahan yang terjadi dengan cotton
pellet streril decan cara ditekan
15 Aplikasikan formokresol dengan menggunakan cotton
pellet ke dalam daerah pulpa yang telah diamputasi
selama 1-3 menit

16 Pengisian kamar pulpa dengan menggunakan pasta

Zinc Oxide Eugenol (ZnOE) :
a. Manipulasi semen ZnOE di atas mixing slab
dengan cement spatle dengan perbandingan 1:1
dengan teknik rotary mixing hingga konsistensi
dempul
b. Aplikasikan semen ZnOE setebal 1mm di dasar
kamar pulpa dengan cement stopper menutupi
seluruh dasar kamar pulpa

c. Lalu dilapisi dengan Zinc Fosfat sebagai basis

17 Lakukan penumpatan sementara dengan

menggunakan GIC
a. Manipulasi semen GIC tipe III di atas paper pad
dan mixing slab dengan perbandingan 1:1 dengan
teknik fold and press hingga homogen
b. Aplikasikan semen GIC tipe III hingga setinggi
bagian oklusal gigi yang dilakukan pulpotomy

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 18 Berikan instruksi pascaperawatan:
a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan
perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
19 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PULPEKTOMI

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
7 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Round diamond bur 1 – 3 alat dan bahan
d. Round meral bur 2: mempersiapkan alat
e. Fissure bur bahan lebih dari 3 alat
f. Highspeed dan lowspeed dan bahan
g. Cotton roll dan cotton pallet
h. Spuit injeksi dan larutan anestesikum
i. Barbed broach
j. K-file #15-#40
k. Pasta CaOH
l. Fletcher powder + Eugenol
m. GIC tipe III
n. Tumpatan sementara
o. Mixing slab (1 buah)
p. Paper pad (1 buah)
q. Cement spatle
r. Articulating paper
s. Dental floss
8 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
9 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
10 Lakukan anestesi lokal infiltrasi di lipatan mukobukal
dengan lidocaine dan spuit injeksi
( 1,5 cc pada mukobukal fold dan 0,5 cc pada daerah
lingual/palatal)
11 Pembersihan jaringan karies
Ekskavasi jaringan karies dengan round metal bur low
speed hingga jaringan karies bersih

12 Pembukaan atap pulpa

Angkat atap kamar pulpa dengan round diamond bur
high speed hingga bur terasa jeblos lalu arahkan bur ke
arah oklusal hingga seluruh atap kamar pulpa terangkat

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 13 Cek apakah masih ada atap kamar pulpa yang tertinggal
dengan sonde halfmoon
14 Lakukan pembuangan jaringan pulpa vital terinfeksi di
dalam kamar pulpa menggunakan eksavator
15 Irigasi kamar pulpa dengan saline steril (NaCl 0,9%) dan
spuit irigasi
16 Lakukan penjajakan saluran akar dengan file No.8 atau
No.10
17 Lakukan ekstirpasi jaringan pulpa di saluran akar dengan
barbed broach
18 Irigasi kembali saluran akar dengan saline steril (NaCl
0,9%)
19 Preparasi saluran akar dengan gerakan circumferential
filling dengan file terkecil hingga 3 nomor di atasnya
sepanjang kerja

20 Irigasi kembali saluran akar dengan saline steril (NaCl

0,9%)
21 Keringkan saluran akar dengan paper point
22 Letakkan kapas yang telah dibasahi ChKM dan diperas
di atas orifi

23 Aplikasikan tumpatan sementara di atas kavitas dan

instruksikan pasien untuk kembali 1 minggu setelahnya

Kunjungan selanjutnya

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 24 Setelah 1 minggu, pastikan semua keluhan subjektif
hilang dan pemeriksaan objektif menunjukkan kelainan
di periapical sudah sembuh
25 Buka tumpatan sementara dengan ekskavator atau bur
metal bulat low speed
26 Ambil kapas ChKM lalu irigasi dengan saline steril
(NaCl 0,9%)
27 Keringkan saluran akar dengan paperpoint
28 Letakkan kapas yang telah dibasahi Cresopen dan
diperas di atas orifi

29 Aplikasikan tumpatan sementara di atas kavitas dan

instruksikan pasien untuk kembali 1 minggu setelahnya

Kunjungan selanjutnya
30 Setelah 1 minggu, pastikan semua keluhan subjektif
hilang dan pemeriksaan objektif menunjukkan kelainan
di periapical sudah sembuh
31 Buka tumpatan sementara dengan ekskavator atau bur
metal bulat low speed
32 Ambil kapas Cresopen lalu irigasi dengan saline steril
(NaCl 0,9%)
33 Keringkan saluran akar dengan paperpoint
34 Pengisian saluran akar dengan menggunakan Zinc
Okside Eugenol (ZnOE) menggunakan finger
plugger hingga orifis

35 Manipulasi GIC tipe III sesuai perbandingan di atas

paper pad dan mixing slab dengan cement spatle lalu
kondensasikan dengan cement stopper ke dasar kamar
pulpa
36 Tutup hingga permukaan oklusal gigi

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 37 Cek oklusi artikulasi dengan articulating paper kurangi
bagian yang tebal dengan white ston
38 Berikan instruksi pascaperawatan:
a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan
perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
39 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 STAINLESS STEEL CROWN

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Round diamond bur 1 – 3 alat dan bahan
d. Round meral bur 2: mempersiapkan alat
e. Fissure bur bahan lebih dari 3 alat
f. Highspeed dan lowspeed dan bahan
g. Cotton roll dan cotton pallet
h. Spuit injeksi dan larutan anastesikum
i. Dentin conditioner
j. Mahkota SSC
k. Tang crimping
l. Crown scrissors
m. Stone bur
n. GIC tipe I
o. Mixing slab (1 buah)
p. Paper pad (1 buah)
q. Cement spatle
r. Articulating paper
s. Dental floss
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
8 Lakukan anestesi lokal infiltrasi di lipatan mukobukal
dengan lidocaine dan spuit injeksi
( 1,5 cc pada mukobukal fold dan 0,5 cc pada daerah
lingual/palatal)
9 Preparasi gigi yang akan direstorasi dengan SSC
sesuai prinsip preparasi
A. Preparasi proksimal mesial dan distal
- Menggunakan bur tapered
- Pengurangan bagian proksimal hingga
hilangnya titi kontak (0,5 – 1,5 mm)

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 B. Preparasi oklusal
- Oklusal 1-1,5 mm menggunakan
tapered/flame
- Mengurangi titik kontak gigi antagonis

10 Finishing dengan bur tappered untuk menumpulkan sudut

yang tajam
11 Pilih SSC sesuai ukuran gigi yang telah dipreparasi
12 Sesuaikan tinggi serviko-oklusal SSC dengan gigi yang
telah dipreparasi dengan scrissors atau stone bur

13 Cek tepi SSC jangan sampai menekan gingiva sekitar

gigi yang telah dipreparasi, jika masih ada yang pucat
lakukan pengurangan tinggi SSC kembali hingga crown
masuk ke sulkus 1 mm
14 Haluskan permukaan tepi crown dengan stone bur

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 14 Bulatkan tepi SSC dengan tang crimping hingga seluruh
tepi SSC membulat

15 Insersikan ke gigi pasien lalu cek oklusi dan artikulasi

dengan articulating paper serta pastikan oklusi pasien
baik tidak ada bagian yang open
16 Cek juga tepi SSC pastikan tidak ada margin yang open
17 Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll dan
keringkan
18 Manipulasi GIC tipe I di atas paper pad mixing slab
dengan teknik fold and press
19 Masukkan GIC yang telah homogen ke bagian intaglio
SSC dan permukaan gigi
20 Insersikan kembali SSC dengan tekanan ringan hingga
posisi sempurna, semua margin rapat
21 Bersihkan sisa semen pada margin gingiva dengan sonde
dan proksimal dengan dental floss
22 Berikan instruksi pascaperawatan:
a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan
perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
23 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA
 POLICARBONAT CROWN

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya
c. Round diamond bur mempersiapkan 1 – 3
d. Round acrilic trimmer alat dan bahan
e. Fissure bur 2: mempersiapkan alat
f. Highspeed dan lowspeed bahan lebih dari 3 alat
g. Cotton roll dan cotton pallet dan bahan
h. Spuit injeksi dan larutan anestesikum
i. Dentin conditioner
j. Mahkota PCC
k. GIC tipe I
l. Mixing slab (1 buah)
m. Paper pad (1 buah)
n. Cement spatle
o. Articulating paper
p. Dental floss
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan cotton
pellet secara memutar di daerah kerja
8 Lakukan anestesi lokal infiltrasi di lipatan mukobukal
dengan lidocaine dan spuit injeksi
( 1,5 cc pada mukobukal fold dan 0,5 cc pada daerah
lingual/palatal)
9 Preparasi gigi yang akan direstorasi dengan PCC sesuai
prinsip preparasi
a. Incisal 1-1,5 mm menggunakan fissure bur
b. Proksimal 0,5-1 mm dengan tapperd bur

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 c. Pembuatan artificial grove dengan inverted cone bur
bagian labial 0,25 mm didaerah 1/3 gingival
mengelilingi gigi

10 Finishing dengan bur tappered untuk menumpulkan sudut

yang tajam
11 Pilih PCC sesuai ukuran gigi yang telah dipreparasi
12 Sesuaikan tinggi serviko-oklusal mahkota polikarbonat
dengan gigi yang telah dipreparasi dengan acrylic trimmer
13 Cek tepi PCC jangan sampai menekan gingiva sekitar gigi
yang telah dipreparasi, jika masih ada yang pucat lakukan
pengurangan tinggi PCC kembali
14 Haluskan permukaan tepi crown dengan acrylic trimmer
15 Insersikan ke gigi pasien lalu cek oklusi dan artikulasi
dengan articulating paper serta pastikan oklusi pasien baik
tidak ada bagian yang open
16 Cek juga tepi PCC pastikan tidak ada margin yang open
17 Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll dan
keringkan
18 Manipulasi GIC tipe I di atas paper pad mixing slab dengan
teknik fold and press
19 Masukkan GIC yang telah homogen ke bagian intaglio
PCC dan permukaan gigi

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 20 Insersikan kembali PCC dengan tekanan ringan hingga
posisi sempurna, semua margin rapat

21 Bersihkan sisa semen pada margin gingiva dengan sonde

dan proksimal dengan dental floss

22 Berikan instruksi pascaperawatan:

a. Tidak makan dan minum 30 menit-1 jam setelah
perawatan
b. Makan dengan sisi yang tidak dilakukan perawatan
c. Jaga oral hygiene dengan menyikat gigi 2 kali
sehari: pagi setelah sarapan dan malam sebelum
tidur
23 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 7 hari setelah
perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PENCABUTAN GIGI ANAK DENGAN ANESTESI INFILTRASI

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Cotton roll dan cotton pallet 1 – 3 alat dan bahan
d. Disposable Syringe 1 cc dengan jarum 27-30 2: mempersiapkan alat
gauge bahan lebih dari 3 alat
dan bahan

e. Lidocaine Adrenaline (1:80.000)

f. Tang anak RA / RB
g. Povidone iodine
h. Tampon
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
8 Lakukan anestesi lokal infiltrasi
a. Insersikan jarum dengan bevel menghadap tulang
pada mucobuccal fold dan lingual/interdental.
b. Lakukan aspirasi (negatif)
c. Deponir secara perlahan cairan anestesi masing
masing sebanyak 1 cc untuk mucobuccal fold dan
0,5 cc untuk lingual/interdental

9 Cek numbness
10 Ekstraksi
a. Lakukan perlepasan jaringan periodonsium
menggunakan bantuan eksavator
b. Adaptasikan forceps pada gigi dan lakukan
pencabutan dengan gerakan ke arah bukal/labial

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 dan palatal hingga terasa longgar, lalu gerakan ke
arah oklusal untuk mengekstraksi gigi
c. Evaluasi kelengkapan gigi yang dicabut dari
mahkota hingga apikal pastikan tidak ada fragmen
gigi yang tertinggal
11 Kontrol perdarahan
Gigit tampon yang telah diberi povidone iodine 3%
12 Instruksi pasca pencabutan
a. Gigit tompom selama 15-30 menit
b. Tidak menghisap luka bekas pencabutan
c. Tidak diperbolehkan berkumur-kumur selama 1
jam
d. Tidak diperbolehkan makan dan minum panas
dan disarankan untuk diet lunak
e. Tidak diperbolehkan menggigit bibir atau pipi
yang terasa kebas
13 Memberikan medikasi pasca pencabutan :
a. Rumus young (< 8 tahun)
𝑛
x dosis maksimal dewasa
𝑛+12

b. Rumus Dilling (> 8 tahun)

𝑛
20
x dosis maksimal dewasa
c. Rumus sesuai berat badan (BB)
𝑛
x dosis maksimal dewasa
70

Contoh soal :
Hitung dosis Paracetamol yang diberikan kepada anak
post pencabutan gigi decidui dengan berat badan 20 kg.
Jawab :
𝑛
x 500 mg
70

20
x 500 mg = 143 mg
70

143
Paracetamol sirup = 125 x 5 ml = 6 ml (1 sendok teh)

Botol yang dibutuhkan = 6 ml x 3 kalo sehari x 5 hari =

90 ml
Dalam 1 botol isi nya 60 ml = maka butuh 2 botol karena
butuh 90 ml obat yang di minum
125
R/ Paracetamol ml syr fl. No II
5
Stdd 1 cth

14 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 1 dan 7 hari

setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PENCABUTAN DENGAN TOPIKAL ANESTESI

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Cotton roll dan cotton pallet 1 – 3 alat dan bahan
d. Bahan anestesi topikal 2: mempersiapkan alat
Contoh : bahan lebih dari 3 alat
dan bahan

e. Tang anak RA / RB
f. Povidone iodine 3%
g. Tampon
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
8 Lakukan topikal anestesi
a. Keringkan daerah yang akan dianestesi
b. Aplikasikan bahan topikal anestesi pada
sekeliling gingiva yang akan diekstraksi
c. Tunggu selama 2 menit
9 Cek numbness
10 Ekstraksi
a. Lakukan perlepasan jaringan periodonsium
menggunakan bantuan eksavator
b. Adaptasikan forceps pada gigi dan lakukan
pencabutan dengan gerakan ke arah bukal/labial
dan palatal hingga terasa longgar, lalu gerakan ke
arah oklusal untuk mengekstraksi gigi

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 c. Evaluasi kelengkapan gigi yang dicabut dari
mahkota hingga apikal pastikan tidak ada fragmen
gigi yang tertinggal
11 Kontrol perdarahan
Gigit tampon yang telah diberi povidone iodine 3%
12 Instruksi pasca pencabutan
a. Gigit tompom selama 15-30 menit
b. Tidak menghisap luka bekas pencabutan
c. Tidak diperbolehkan berkumur-kumur selama 1
jam
d. Tidak diperbolehkan makan dan minum panas
dan disarankan untuk diet lunak
e. Tidak diperbolehkan menggigit bibir atau pipi
yang terasa kebas
13 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 1 dan 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PENCABUTAN GIGI ANAK DENGAN CE

Skor
No Aspek yang dinilai Keterangan
0 1 2
1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2 Indikasi
3 Pembuatan informed consent
4 Persiapan pasien dan komunikasi
(menggunakan polidib, suction, dan gelas kumur)
5 Mempersiapkan alat dan bahan : 0 : tidak melakukan
a. Nierbeken persiapan
b. Diagnostik set 1: hanya mempersiapkan
c. Cotton roll dan cotton pallet 1 – 3 alat dan bahan
d. Chlor etil 2: mempersiapkan alat
e. Tang anak RA / RB bahan lebih dari 3 alat
f. Povidone iodine dan bahan
g. Tampon
6 Operator bersiap diri : 0 : tidak melakukan
a. Memakai masker dengan tepat
b. Mencuci tangan dengan 6 langkah WHO 1: melakukan dengan
c. Memakai handscoon kurang tepat
2: melakukan dengan
tepat sesuai urutan
7 Asepsis dan antisepsis dengan povidone iodine dan
cotton pellet secara memutar di daerah kerja
8 Basahi kasa dengan chlor etil (CE), lalu tempelkan pada
mukosa gigi yang akan dilakukan pencabutan dengan
tangan kiri, fiksasi dengan ibu jari dan jari telunjuk
9 Gerakan tang dengan cepat dan hati-hati dengan sekali
gerakan
10 Evaluasi kelengkapan gigi yang dicabut dari mahkota
hingga apikal pastikan tidak ada fragmen gigi yang
tertinggal
11 Kontrol perdarahan
Gigit tampon yang telah diberi povidone iodine 3%
12 Instruksi pasca pencabutan
a. Gigit tompom selama 15-30 menit
b. Tidak menghisap luka bekas pencabutan
c. Tidak diperbolehkan berkumur-kumur selama 1
jam
d. Tidak diperbolehkan makan dan minum panas
dan disarankan untuk diet lunak
e. Tidak diperbolehkan menggigit bibir atau pipi
yang terasa kebas
13 Instruksikan pasien untuk kembali ke dokter 1 dan 7 hari
setelah perawatan untuk kontrol

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 PERHITUNGAN SPACE MAINTAINER

1. Relasi Molar tetap permanen Relasi incisivud

( ) Klas I ( ) Baik
( ) End to end
2. Tempat yang tersedia
a. Cara 1 dengan lengkung kawat bila banyak gigi yang hilang
b. Cara 2 membagi 3 segmen kanan dan 3 segmen kiri

Patokan tabel moyers untuk gigi

3. Tempat yang dibutuhkan c, m1, m2 decidui RA dan RB
Rahang Atas
a. Jumlah lebar 21 12 (diukur) = mm

b. Jumlah lebar 543 345 (perkiraan) = mm +

Jumlah yang dibutuhkan = mm

Jumlah yang tersedia = mm -
Kekurangan/kelebihan = mm

4. Tempat yang tersedia

a. Cara 1 dengan lengkung kawat bila banyak gigi yang hilang
b. Cara 2 membagi 3 segmen kanan dan 3 segmen kiri

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA

 5. Tempat yang dibutuhkan
Rahang Bawah
a. Jumlah lebar 21 12 (diukur) = mm

b. Jumlah lebar 543 345 (perkiraan) = mm +

Jumlah yang dibutuhkan = mm

Jumlah yang tersedia = mm -
Kekurangan/kelebihan = mm

6. Kesimpulan

= Tanda kuning lihat tabel moyers (JANGAN LUPA !)

TABEL MOYERS

CREATED BY PERIODE I UKMP2DG 2021 - HENIDA