Trauma Perut Tumpul dalam Pengaturan Trauma Eropa: Kebutuhan akan Keterampilan

Kompleks atau Non-Kompleks dalam Laparotomi Darurat

J. Kosola1, T. Brinck1, A. Leppäniemi2, L. Handolin1

1 Departemen Ortopedi dan Traumatologi, Unit Trauma, Rumah Sakit Töölö, Universitas
Helsinki Rumah Sakit dan Universitas Helsinki, Helsinki, Finlandia 
2 Departemen Bedah, Rumah Sakit Universitas Helsinki dan Universitas Helsinki, Helsinki,
Finlandia

Abstrak 
Latar Belakang dan Tujuan: Trauma tumpul abdomen dapat menyebabkan cedera organ
substansial dan perdarahan yang memerlukan operasi perut terbuka. Saat ini, tren pelatihan
ahli bedah bergeser dari bedah umum dan perawatan bedah pada pasien trauma tumpul
abdomen sering dilakukan oleh ahli bedah subspesialis. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengidentifikasi prosedur darurat apa yang diperlukan setelah trauma tumpul
abdomen dan apakah prosedur tersebut dapat dilakukan dengan keahlian ahli bedah
umum. 

Bahan dan Metode: Catatan pasien trauma tumpul abdomen yang memerlukan laparotomi
darurat (n=100) selama periode 2006–2016 (Register Trauma Rumah Sakit Universitas
Helsinki) ditinjau. Cedera organ dan kompleksitas prosedur dievaluasi.

Hasil: Sebanyak 89 pasien (tidak perlu keterampilan kompleks, NCS) dirawat dengan
keahlian ahli bedah umum sementara 11 pasien membutuhkan keterampilan kompleks.
Pasien dengan keterampilan kompleks mengalami cedera yang lebih parah (Skor
Keparahan Cedera Baru 56,4 vs 35,9, p <0,001) dan memiliki tekanan darah sistolik yang
lebih rendah (rata-rata: 89 vs 112, p = 0,044) dan indeks syok rata-rata yang lebih tinggi
(denyut jantung/tekanan darah sistolik : 1,43 vs 0,95, p = 0,012) saat masuk dibandingkan
dengan pasien NCS. Tiga prosedur NCS teratas adalah splenektomi (n = 33), perbaikan
usus (n = 31), dan perbaikan kandung kemih (n = 16). Pada pasien yang membutuhkan
prosedur kompleks (CS), tempat perdarahan adalah hati (n = 7) atau pembuluh darah utama
(n = 4).

Kesimpulan: Sebagian besar pasien yang membutuhkan laparotomi darurat dapat ditangani
dengan keterampilan ahli bedah umum. Pasien trauma tumpul abdomen non-responder
dengan USG positif sangat mungkin membutuhkan keterampilan yang kompleks. Pelatihan
ahli bedah masa depan harus berkonsentrasi pada prosedur NCS sementara pada saat
yang sama mengenali cedera yang membutuhkan keterampilan yang kompleks. 

Kata kunci: Bedah perawatan akut dan trauma; operasi umum; operasi gastrointestinal
bagian atas; operasi bilier hepatopankreatik; operasi vaskular; bedah kolorektal

Pendahuluan 
Salah satu persyaratan utama dalam mengelola pasien trauma tumpul adalah untuk
mengontrol perdarahan besar sebelum perkembangan koagulopati, yang berhubungan
dengan peningkatan mortalitas (1). Umumnya, sumber perdarahan yang signifikan dan
terkadang fatal setelah trauma energi tinggi terletak di perut (2), memerlukan tindakan cepat
dan pasti selama laparotomi trauma (3).

Dengan meningkatnya fragmentasi dan sub-spesialisasi dalam pelatihan bedah—setidaknya

di Eropa dan negara-negara Nordik—keahlian dan pengalaman keseluruhan dalam
menangani cedera organ perut yang kompleks dan multipel telah berkurang. Di sebagian
besar pusat non-trauma, trauma tumpul abdomen (BAT) setelah cedera organ perut dikelola
oleh ahli bedah viseral dan vaskular yang berorientasi pada operasi elektif dan bukan oleh
ahli bedah umum yang lebih terlatih seperti di masa lalu (4). Hal ini menimbulkan tantangan
bagi ahli bedah in-house on call, tidak hanya dalam manajemen operasi tetapi juga
pengambilan keputusan. Indikasi untuk laparotomi darurat pada presentasi awal termasuk
ketidakstabilan hemodinamik dengan bukti perdarahan intra-abdomen, tanda-tanda
peritoneum, dan robekan diafragma (5). Selain itu, pengambilan keputusan intraoperatif
dalam memilih strategi yang tepat—pengendalian kerusakan atau perbaikan definitif—
membutuhkan pengalaman. Kontrol perdarahan dan kontaminasi yang cepat dapat
menghemat waktu yang berharga, mencegah kelelahan fisiologis, dan terkadang
menurunkan risiko koagulopati (6).

Baru-baru ini, berdasarkan uji coba terkontrol secara acak percontohan, Harvin et al. (7)
menyarankan peran yang lebih terbatas untuk laparotomi kontrol kerusakan pada pasien
BAT. Studi sebelumnya telah menunjukkan hubungan antara cedera perut tertentu dan
hasil, tetapi ada sedikit penelitian tentang kemampuan ahli bedah umum untuk melakukan
prosedur laparotomi darurat dengan efisiensi dan keamanan yang sama dengan ahli bedah
organ khusus. Pada pasien dengan luka tembus toraks, ahli bedah umum dapat menangani
situasi yang mengancam jiwa melalui prosedur sederhana (8).

Karena teknik bedah umum tampaknya beralih ke sub-spesialisasi yang lebih spesifik,
kursus seperti Perawatan Trauma Bedah Definitif (DSTCTM) mengajarkan prinsip-prinsip
dasar dan keterampilan laparotomi darurat, yang terutama diperlukan selama fase akut
untuk mengontrol perdarahan intra-abdomen dan kebocoran isi usus. Prosedur ini
sebelumnya telah diklasifikasikan sebagai keterampilan non-kompleks atau kompleks
tergantung pada keahlian bedah yang dibutuhkan, misalnya, prosedur hati seperti
pengepakan perihepatik sederhana versus isolasi vaskular, lobektomi anatomis, atau
bahkan transplantasi hati ortotopik (9).

omi, atau bahkan transplantasi hati ortotopik (9). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi prosedur darurat yang diperlukan pada pasien BAT dalam pengaturan
trauma Eropa. Kami berhipotesis bahwa evaluasi dan pengobatan cedera intra-abdomen
yang berbeda dapat dilakukan oleh ahli bedah umum dengan keterampilan bedah
nonkompleks dan ahli bedah organ sub-spesialisasi dengan keterampilan bedah kompleks
jarang diperlukan.

Metode Dalam penelitian retrospektif ini, setiap kasus pasien ditinjau secara manual untuk
dimasukkan dan dievaluasi. Kami mengidentifikasi pasien yang masuk dalam daftar trauma
Rumah Sakit Universitas Helsinki (Helsinki Trauma Registry (HTR)). Daerah tangkapan
rumah sakit hampir 2 juta, dan antara 1 Januari 2006 dan 31 Desember 2016, jumlah pasien
trauma tumpul berusia di atas 16 dengan Skor Keparahan Cedera Baru (NISS) (10) di atas
15 adalah 4146. Dari populasi ini, kami termasuk pasien dengan operasi perut terbuka
(Nordic Medico-Statistical Committee (NOMESCO) prosedur "J" dan "K") dalam 24 jam
setelah cedera (11). Berdasarkan laporan operasi, kami mengecualikan pasien sebagai
berikut: laparotomi karena pengalihan stoma (n=5), laparotomi dekompresi karena
hematoma retrohepatik mayor tanpa intervensi lain (n=1), dan laparotomi eksplorasi negatif
(n=1).

Prosedur yang membutuhkan "keterampilan kompleks" didefinisikan berdasarkan tingkat

pengalaman bedah yang dibutuhkan dalam laparotomi darurat, yaitu, di mana keterampilan
ahli bedah umum mungkin tidak cukup, dan keahlian ahli bedah organ khusus akan
diperlukan (Gbr. .1). Menurut Ahmed dan Vernick (9), prosedur ini ditentukan sebagai
reseksi hati utama, perbaikan vena juxtahepatik, dan akses dan / atau perbaikan cedera
vaskular utama termasuk penjepitan aorta supraceliac, bagian proksimal arteri dan vena
mesenterika superior, aorta perut, inferior vena cava (IVC), vena portal, dan arteri dan vena
iliaka umum dan internal (Gbr. 2). Jadi, berdasarkan laporan bedah, setiap prosedur selama
laparotomi darurat dievaluasi sebagai "kebutuhan akan keterampilan kompleks" (CS) atau
"tidak perlu keterampilan kompleks" (NCS). Status hemodinamik pada resusitasi awal
digambarkan sebagai berikut: responder (meningkat dan mempertahankan tekanan darah
setelah bolus cairan), transient (peningkatan tekanan darah, diikuti oleh hipotensi berulang
setelah bolus cairan), atau non-responder (tidak ada perbaikan tekanan darah setelah bolus
cairan). ). Dewan administrasi HTR menyetujui penelitian ini, yang sesuai dengan Deklarasi
Helsinki. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 25 (IBM, New York,
Amerika Serikat). Normalitas variabel diuji dan disajikan sebagai sarana, dan rentang
dihitung dari variabel. Analisis varians satu arah (ANOVA) digunakan untuk menyelidiki
perbedaan antara kelompok CS dan NCS.

Hasil 
Karakteristik dasar pasien BAT ditunjukkan pada Tabel 1. Secara keseluruhan 100 (CS=11,
NCS=89) laparotomi darurat dilakukan selama masa studi. Skor Keparahan Cedera (ISS)
dan NISS lebih tinggi (48,4 dan 56,4) pada kelompok CS dibandingkan pada kelompok NCS
(31,5 dan 35,9; p<0,001 pada keduanya). Alasan utama untuk cedera perut tumpul adalah
trauma energi tinggi, dengan kecelakaan kendaraan bermotor (MVA) termasuk kecelakaan
sepeda motor (MCA) terhitung 51 (51%) dari semua cedera. Kelompok CS memiliki tekanan
darah sistolik yang lebih rendah (rata-rata 89 vs 112, p=0,044) dan indeks syok rata-rata
yang lebih tinggi (denyut jantung/tekanan darah sistolik: 1,43 vs 0,95, p=0,012) saat masuk
dibandingkan dengan kelompok NCS. Kelompok CS memiliki 8 (73%) pasien nonresponder
dibandingkan dengan 32 (36%) pada kelompok NCS, dan indeks syok lebih dari 0,9 lebih
umum pada kelompok NCS—perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Mortalitas
perioperatif pada kelompok CS adalah 7/11 (64%) dan pada kelompok NCS 2/89 (2%)
karena exsanguination, sedangkan total mortalitas perioperatif 10 (10%) dan pasca operasi
9 (9%) secara keseluruhan. populasi penelitian (Tabel 1). 

Tabel 2 menunjukkan alasan laparotomi darurat. Pasien dengan ketidakstabilan

hemodinamik dengan USG positif (US) temuan tanpa computed tomography (CT) menjalani
14 laparotomi eksplorasi (CS, n = 5, 45%; NCS, n = 9, 11%). Berdasarkan temuan CT,
laparotomi dilakukan pada 6 (54%) pasien (5 tidak stabil, 1 stabil) pada kelompok CS dan
pada 67 (75%) pada kelompok NCS. Secara keseluruhan delapan pasien stabil menjalani
laparotomi karena tanda-tanda klinis (NCS: peritonistik n=6, peningkatan tekanan intra-
abdomen (IAP) n=2) dengan CT tidak menunjukkan laparotomi.

Dari 11 pasien yang memerlukan prosedur kompleks, lokasi perdarahan adalah hati (n=7,
64%) atau pembuluh darah besar (n=4, 36%; Tabel 3). Rerata Skor Cedera Organ (OIS)
berdasarkan klasifikasi American Association for the Surgery of Trauma (AAST) adalah 4,6
(kisaran 3-5). Tabel 3 menyajikan prosedur kompleks bersama dengan situs rinci cedera.
Prosedur non-kompleks yang dilakukan pada laparotomi ditunjukkan pada Tabel 4.

Diskusi 
Studi ini menyajikan temuan dan prosedur yang dilakukan pada laparotomi darurat setelah
BAT di pusat trauma tingkat tersier Eropa. Temuan kami menunjukkan bahwa selama
operasi perut terbuka setelah BAT sebagian besar keterampilan bedah yang dibutuhkan
tidak kompleks dan dengan demikian termasuk dalam keahlian ahli bedah umum. Prosedur
kompleks tampaknya diperlukan pada cedera hati atau pembuluh darah besar, yang pada
awalnya membawa risiko kematian yang tinggi. Boneka dkk. (8) telah menunjukkan hasil
yang serupa dengan pasien trauma tembus toraks: mereka menyimpulkan bahwa trauma
akut yang mengancam jiwa biasanya dapat dikelola dengan keterampilan bedah toraks non-
kompleks. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa hal ini juga berlaku untuk pasien BAT.
Menurut literatur, trauma berenergi tinggi—terutama MVA—dapat menyebabkan BAT
membutuhkan laparotomi perut terbuka (12). Ini juga terlihat dalam data kami. Selanjutnya,
ketika membandingkan tingkat keparahan cedera, kelompok CS memiliki ISS, NISS, dan
Maximum Abbreviated Injury Scale (MAIS) yang secara signifikan lebih tinggi daripada NCS,
yang sejalan dengan temuan sebelumnya dari Krige et al. (13). Pasien prosedur CS
meninggal karena kelelahan, sedangkan kematian pasien NCS dicatat karena kegagalan
multi-organ (MOF) atau trauma sistem saraf pusat (SSP). Temuan ini menyoroti perlunya
kontrol perdarahan yang cepat, yang dapat menyebabkan koagulopati fatal pada pasien
BAT dengan cedera yang memerlukan CS. 

Timbulnya koagulopati terkait dengan perdarahan masif setelah trauma memiliki peran
utama dalam mortalitas perioperatif atau pascaoperasi (14). Pada BAT, cedera organ
parenkim atau trauma vaskular menimbulkan peningkatan risiko kematian akibat
perdarahan, yang harus ditangani segera oleh ahli bedah yang bertugas (15). Dalam
penelitian ini, pasien yang membutuhkan prosedur CS biasanya tidak merespon pada saat
kedatangan, dan seperti yang disimpulkan Ahmed dan Vernick (9), prosedur CS
membutuhkan ahli bedah dengan keterampilan sub-spesialisasi. Oleh karena itu, dokter jaga
harus memberikan perhatian khusus pada pasien BAT yang tidak merespon secara
hemodinamik karena mereka mungkin memerlukan prosedur CS mendesak yang dilakukan
oleh ahli bedah ahli. Data kami menunjukkan bahwa setengah dari kelompok NCS adalah
responden, sedangkan responden sementara mungkin tidak ditentukan membutuhkan CS
atau NCS berdasarkan stabilitas hemodinamik pada saat kedatangan. Selain itu,
ketidakstabilan hemodinamik bisa menjadi tanda cedera organ tingkat tinggi. Dalam
penelitian ini, 8 dari 100 akan memerlukan CS, sedangkan 36 pasien non-responder
mengalami cedera yang dapat ditangani oleh ahli bedah umum (NCS).

Status hemodinamik adalah fokus utama dalam pengambilan keputusan saat merawat
pasien BAT (16). Dalam penelitian ini, pasien kelompok CS lebih tidak stabil secara
hemodinamik daripada pasien kelompok NCS. Semua pasien kelompok CS kecuali satu
menjalani US tetapi tidak diberikan CT scan sebelum operasi, sedangkan pada kelompok
NCS lebih banyak CT scan digunakan untuk memandu pengobatan. Dengan demikian,
tampaknya prosedur kompleks tidak hanya sulit dilakukan tetapi tidak dapat direncanakan
secara menyeluruh karena keterbatasan pencitraan praoperasi. Menariknya, hanya dua
pasien yang mengalami peningkatan IAP tanpa temuan pencitraan yang mengindikasikan
perlunya laparotomi dalam 24 jam setelah kedatangan. Ini lebih sedikit dari penelitian
sebelumnya yang dilaporkan (17).

Menurut AAST, cedera hati tingkat tinggi memprediksi kelangsungan hidup yang buruk (18).
Setelah mengevaluasi lokasi rinci cedera yang memerlukan intervensi bedah, cedera hati
yang terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik adalah yang paling umum (19). Selain
cedera hati, 36% pasien CS mengalami cedera vaskular mayor. Menariknya, semua cedera
vaskular ini diklasifikasikan sebagai cedera vena. Lokasi cedera vena yang memerlukan
prosedur CS adalah pembuluh darah besar karena akses bedah yang sulit dan kerapuhan
struktur pembuluh darah.

Tempat utama perdarahan pada pasien NCS adalah limpa, yang umumnya diobati dengan
splenektomi sederhana. Demikian pula, saturasi sederhana dari kandung kemih, saturasi
defek serosal dari usus kecil dan besar, dan ligasi mesenterium dilakukan dalam merawat
pasien BAT. Semua keterampilan ini harus dalam kemampuan ahli bedah umum (20, 21).

Tujuan dari penelitian ini bukan untuk fokus pada perawatan bedah cedera intra-abdomen
tetapi untuk menganalisis sifat dan tingkat keparahan cedera yang diamati pada laparotomi
darurat setelah cedera tumpul, dan untuk menilai tingkat pengalaman bedah yang
diperlukan untuk mengobati cedera ini di laparotomi awal. Manajemen trauma endovaskular
telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir dan menyediakan cara baru untuk
mengobati pasien trauma akut. Fasilitas perawatan baru sebagian besar dilengkapi dengan
fasilitas manajemen trauma hibrida yang mampu melakukan manajemen endovaskular
secara cepat. Dengan demikian, di fasilitas ini, beberapa pasien yang dioperasi karena
pendarahan, di masa depan, dapat diobati tanpa operasi terbuka dan ini dapat
mencerminkan proporsi pasien yang membutuhkan operasi terbuka. Tindak lanjut
sederhana dengan memantau pasien dapat digunakan dengan pasien yang stabil tanpa
alasan lain untuk perawatan operatif (22). Namun, pasien BAT memiliki jumlah cedera
penyerta yang tinggi — seperti cedera usus — yang memerlukan intervensi bedah yang
harus dipertimbangkan ketika memutuskan perawatan yang tepat untuk pasien BAT. Dalam
penelitian ini, kami mengamati tingkat kematian intraoperatif yang tinggi terkait dengan
cedera hati jukstahepatik. Dalam kontrol perdarahan sementara dari cedera tersebut,
kemungkinan yang diberikan oleh ECMO (oksigenasi membran ekstrakorporeal) dan teknik
endovaskular baru dan berkembang, seperti cangkok stent caval tertutup yang dapat diambil
yang memungkinkan aliran bebas dan balon oklusi endovaskular, kemungkinan besar akan
menjadi bagian dari protokol pengobatan baru. Meningkatnya penggunaan manajemen
trauma endovaskular akan lebih menekankan peran pendidikan, pelatihan, dan kerja tim
antara spesialisasi medis yang berbeda. 

Di era sub-spesialisasi bedah (23, 24), di mana seorang ahli bedah organ tunggal tidak
mengoperasi pasien trauma akut setiap hari, ahli bedah tersebut harus menerima pelatihan
dari bidang bedah yang berbeda untuk membekali mereka untuk bertindak dalam situasi
darurat. Temuan penelitian ini menyoroti cedera yang terlibat dan keterampilan yang harus
dimiliki ahli bedah untuk dapat merawat pasien BAT yang stabil secara hemodinamik atau
tidak stabil. Meskipun penelitian kami memiliki keterbatasan—seperti desain retrospektifnya
—data yang dikumpulkan dari pusat trauma tingkat tersier kami menunjukkan bagaimana
ahli bedah umum dapat menangani sebagian besar prosedur yang diperlukan selama
operasi darurat perut terbuka. Di masa depan, pelatihan bedah trauma harus menekankan
keterampilan ahli bedah umum yang disebutkan di atas dan menyediakan alat bagi dokter
untuk pengambilan keputusan dan mengenali situasi akut di mana prosedur yang
membutuhkan CS harus dilakukan di mana operasi sub-spesialisasi adalah wajib.

Kesimpulan 
Berdasarkan data kami, sebagian besar pasien yang membutuhkan operasi perut terbuka
dalam waktu 24 jam setelah kedatangan dapat dikelola oleh ahli bedah umum. Pasien BAT
nonresponder dengan US positif sangat mungkin membutuhkan CS. Pelatihan ahli bedah
trauma masa depan harus berkonsentrasi pada prosedur NCS sementara pada saat yang
sama mengenali cedera yang membutuhkan CS.

Pernyataan Kepentingan yang Bertentangan 

Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan penelitian,
kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.

Pendanaan 
Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi
artikel ini.