BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Rabu, 02 Maret2022

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU

LETAK SUNGSANG

Disusun Oleh:
Tiara Arista, S.Ked
(15 19 777 14 359)

Pembimbing :
Pembimbing : dr. Ni Made Astijani Giri, Sp.OG

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2022

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Tiara Arista, S.Ked

No. Stambuk : 15 19 777 14 359
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Pendidikan Dokter
Universitas : Alkhairaat
Judul Referat :Letak Sungsang
Bagian : Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RSU Anutapura Palu
Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 02 Maret 2022

Pembimbing Dokter Muda

dr. Ni Made Atijani Giri, Sp.OG Tiara Arista, S.Ked

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam
uterus dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan
terlebih dahulu daripada anggota badan lainnya. Terdapat tiga tipe letak sungsang yaitu: Frank
breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus
keatas, tungkai bawah ekstensi; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi,
presentasi kaki.1,2
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang
dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.2
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehinggaujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan
dalamhanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada primipara. Pada
presentasibokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi
bokong kakitidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang
lain terangkatke atas, sakrum tidak teraba. Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu
atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2-4,6% kehamilan. Beberapa literatur lainnya
menyebutkan angka 3 – 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28
minggu,danseiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang. Biasanya
terjadikoreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala. 2 Kejadian
presentasibokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Mortalitas perinatal :
kematianperinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal:5-7 kali lebih tinggi dari pada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi
usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada
presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.3,4

3
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundusuteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis
longitudinal dengan kepala difundus uteri 1,2,3,4

Gambar 1.LetakSungsang

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni (frank breech),
presentasibokong kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak
sempurna(incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki
(singlefootlingpresentation)atau ekstensikedua kaki(doublefootlingpresentation).2

4
 Gambar 2.Jenis-jenisletakSungsang

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40%
adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot ling Breech.
Sedangkan presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin >2500 gram:
65% adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech dan 25% adalah Foot ling Breech.
Posisijanin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai
denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) dan station janin pada presentasi
sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.4,5
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas
sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan
dalam hanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada primipara. Pada
presentasi bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi
bokong kakitidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang
lain terangkatke atas, sakrum tidak teraba.2,3,4 Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah
satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2-4,6% kehamilan.2,3,4 Beberapa literatur
lainnya menyebutkan angka 3 – 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,
dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang.2,11 Biasanya
terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala. 2Kejadian
5
presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Mortalitas perinatal :
kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal:5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi
usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada
presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.4,5

B. Insiden
Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang
dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm.6,7

C. Faktor Resiko

Faktor–factor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya

adalah.8,9
1. Prematuritas

2. Multiparitas
Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastic dan akan membuat
janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37dan seterusnya.
3. Kehamilan kembar

Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat.
Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan
bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada dibagian bawah rahim.
4. Polihidramnion

Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak
walau sudah memasuki trimester ketiga.
5. Hidrosefalus

Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari
tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus uteri).

6
 6. Panggul sempit

Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang

(kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah)
7. Kelainan uterus (seperti fibroid)dan kelainan bentuk uterus (malformasi) seperti uterus
bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya
tumor uterus.

Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasentaprevia) juga menyebabkan terjadinya

letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta yang menutupi jalan lahir sehingga mengurangi
luas ruangan dalam rahim dan akibatnya, janin berusaha mencari tempatyang lebih luas yakni di
bagian atas rahim. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan
sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus. Panjang tali pusat yang
terlalu pendek juga akan menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.2 Kelainan pada janin atau
fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher,
aneuploidi. Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative
lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada
kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong
dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala
berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Tetapi dengan adanya gangguan
hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor – faktor tersebut di atas, maka
terjadilah kehamilan letak sungsang.2,3,4 Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada
kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.2,4,7,8

D. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,

7
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.9,10,
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada
ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.9,10

E. Diagnosis
Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih terasa penuh
di sebelah atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di
bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba difundus uteri. Kadang –
kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala.2 Pada palpasi abdomen dengan menggunakan manuver
Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu
sisi abdomen dan bagian-bagian keciljanin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak
terjadinya engagement. Denyut jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilikus.2
Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya
karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka
diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2 Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas
adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan jika janin telah
turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapatdiraba. 2 Pada presentasi
bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong tidak sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sacrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. Bila dapat diraba kaki, maka
harus dibedakan dengan tangan.Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan.2

8
 Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit
untukmembedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong
dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang danalveola tanpa
ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan
tuberosisiskii membentuk garis lurus.3,4,5
Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat dipertimbangkan.
Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman dapat
menentukan presentasi janin, sikap, ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin,
adanya anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda atau jumlah
kehamilan, malformasi jaringan lunak atau tulang Gambar 3. Foto pemeriksaan penunjang pada
letak lintang janin, abnormalitas uterus,serta berat janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga
dapat untuk mencari kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Sedangkan MRI
merupakan jenis pemeriksaan radiologis yang relatif tidak membahayakan untuk janin maupun
ibu. Pada foto rontgen(bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak
janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.6,7,8

Gambar 3. Foto pemeriksaan penunjang pada letak lintang

F. MekanismePersalinan

Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk kehamilan letak
sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan sungsang
antara lain adalah plasenta previa, serta panggul sempit.2,3,4Namun demikian di negara – negara
9
maju, seksio sesarea menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk menurunkan angka
mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk
pasien dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g,
janin dengan kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul,
primigravida tua, janin dengan nilai social tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.2,3,4
Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam keadaan
fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan 36–42 minggu, panggul normal,
tidak ada gawat janin, serta adanya ruang operasi yang cepat tersedia dan operator yang
terampil.2,3,4
Mekanisme persalinan letak sungsang yang terbagi atas 3 tahap yaitu persalinan bokong,
persalinan bahu dan persalinan kepala dapat dilihat dalam gambar berikut:4,5,6,7,8

Tipe dari presentasi bokong:

a) Presentasi bokong (frankbreech
b) Presentasi bokong kaki
sempurna (completebreech)
c) Presentasi bokong kaki tidak
sempurna dan presentasi kaki
(incomplete orfootling)

 Bokong masuk kepintu atas

panggul dalam posisi atau
dengan garis pahamelintang
atau miring.

 Setelah trokanter belakang

mencapai dasar panggul,
terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan
berada dibawah simfisis.

10
  Penurunan bokong dengan
trokanter belakangnya
berlanjut, sehingga distansi
abitrokanterika janin berada
dipintu bawah panggul.

 Terjadi persalinan bokong,

dengan trokanter depan
sebagai hipomoklion. Setelah
trokanter belakang lahir,
terjadi fleksi lateral janin
untuk persalinan trokanter
depan, sehingga seluruh
bokong janin lahir.

 Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi
berikutnya, episiotomy dapat
dilakukan dan bokong
dilahirkan dengan traksike
bawah perut.

 Terjadiputaranpaksiluar,yang
menempatkan punggung bayi
kearah perutibu.

Penurunanbokongberkelanjut
ansampaikeduatungkaibawah
lahir.

11
  Jikakakijanintelahkeluar,peno
longdapatmenyusupkantanga
nsepanjangkakianteriordan
melahirkan kaki dengan
flexidanabduksisehinggabagi
anbadanlainnyadapatdilahirka
n.

 Secara simultan,bokong
melakukan rotasi anterior90o.
Kepala janin kemudian masuk
ketepi pelvik, sutura sagitalis
berada pada tepi diameter
transversal. Penurunan ke
dalam pelvic terjadi dengan
flexi dari kepala.
(ProfessorJeremyOatsandProfessorSuzanneAbraham,2005)7

Singkatnya: Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal

pahamelintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi
dalam,sehingga dipintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter antero posterior
dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin,
sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti oleh kedua
kaki.Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang
memungkinkan bahu melewati pintuatas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau
miring. Terjadi putaran paksidalam pada bahu sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan
bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul
dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi
dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan
suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir

12
berturut-turut melewati perineum.2,3,4
Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin
dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu adalah bagian janin yang
terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak member kesulitan. Sebalikny
apada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian –bagian yang makin lama makin besar, dimulai
dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu
telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan
lancar.2,3,4

13
 Gambar 4. Persalinan LetakSungsang

G. Penanganan

Dalamkehamilan:1,2,4,5

Mengingat bahaya–bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.

Untuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang,terutama pada primigravida,
hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Pada umur kehamilan
28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta
previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil
USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih
dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit untuk berhasil karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relative telah berkurang.2,3,4,5

14
 Gambar5. Versiluarpadaletaksungsang

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan
lebih dulu dari rongga panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari rongga panggul,
usaha versi luar tidak ada gunanya.2

Gambar6.Versiluarpadaletaksungsang

15
 Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu
diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah janin berada dalam keadaan
presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.2
Kontraindikasi versi luar:2,3,4
 Panggul sempit
 Perdarahan ante partum
 Hipertensi
 Kehamilan kembar
 Plasenta previa

Keberhasilan versi luar 35-86% (rata-rata58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada

multiparitas, usia kehamilan, frankbreech ,letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan
versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor(Bhisop-like score).
Skor 0 1 2 3
Pembukaanserviks 0 1-2 3-4 5+
Panjangserviks(cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position Posterior Mid anterior

Artinya:Keberhasilan 0% jika nilai < 2 dan 100% jika nilai >9.

Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot – otot perutnya,
maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose harus cukupdalam,
sehingga bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakitada kemungkinan
terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan. 2 Versi luar dihentikan bila
dijumpai keadaan adanya hambatan ,nyeri, dangan gguan

16
denyut jantung janin, baik berupa peningkatan atau penurunan yang nyata maupun berupa
iregularitas.2,3,4
Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit,
presentasibokong murni (akibat pergeseran letak kaki saat diputar), kelainan bentuk
uterus,kontraksi otot perut berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang
terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pecah dini, solusio plasenta,
perdarahan,dan lilitan tali pusat.2

- Dalampersalinan:1,2,3,4

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran
dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah
tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti panggul yang sempit,
plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada persalinan sungsang, bila
dicurigai adanya kesempitan panggul sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh
dilakukan partus percobaan.Dalam keadaan ini mungkin timbul kesulitan dalam melahirkan
kepala.

Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu persalinan pervaginam
atau perabdominal (sectiocaesar).Penentuan cara persalinan adalah sangat individual,
criteria pada table dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam
atau per abdominal (sectio caesar) :
Persalinanpervaginam Sectiocaesar
Tidak ada indikasi section Caesar pada
Presentasi“FrankBreech” Bagian terendah janin belum engage
Presentasi“footling”
Usia
Ibua kehamilan
tau anak ≥ 34 minggu Janin
Partuspreterm
lama (25-34minggu)
TBJ2000-3500gram
Janin previable (usia kehamilan <25 TBJ>3500
Primitua gr atau<1500gr
Kepalafleksi Kepala janinatau
Infertilitas defleksi
Riw.atauObstetric
hiperekstensi
buruk
minggu &<700 gr)
Ukuran panggul adekuat (berdasarkanX- Letak kaki
Panggul pada
sempit kehamilan
atau 25 minggu
ukuran dalam nilai
Kelainan kongenital+
raypelvimetry) tanpa disertai kelainan congenital
Proses persalian berlangsung normal “borderline“
Diameter transversa PAP 11,5 cm dan (mencegah prolapstalipusat)
mekipun sudah direncanakan section
diameter anteroposterior 10,5 ; Diameter Ketuban pecah dini
Caesar (persalian pervaginam masih
tranversal panggul tengah10cm,dan
Diameter nteroposterior11,5cm. 17
 merupakan pilihan dibandingkan SC)

Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda – tanda bahaya yang
mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat kelahiran janin. Setelah
bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan Kristeller, karena kedua
tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong
turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.Pada saat kepala masuk
rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian
lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlalu lama dan harus diusahakan supaya
bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir, untuk mencegah
kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia janin. Setelah umbilicus lahir, tali pusat ditarik
sedikit sehingga kendoruntuk mencegah teregangnya tali pusat dan terjepitnya tali pusat antara
kepala dan panggul.2 Pada persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam
melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneousbreech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga

ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan
sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga,penolong.

Prosedur pertolongan persalinan spontan (spontaneousbreech) Tahapan:

1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(scapula depan)
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
Harus tercapai dalam waktu 8 menit.
3. Tahap ketiga:fase lambat,yaitu mulai lahirnya mulu tsampai seluruh kepala lahir.

18
Teknik:
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekalilagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu
disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada di depan vulva. Ketika timbul his
ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai
membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,bokong
dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha,
sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,
tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada bagian janin
guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan kepunggung
ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan
tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya
hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai
dengan sumbu panggul.
Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar,perut,badan,lengan,dagu,
mulut,dan akhirnya kepala.

Gambar7.PerasatBracht

5. Janin yang barulahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan

nafasdanrawat talipusat.

19
 Keuntungan:

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong

tidak ikut masuk kedalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling
mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian:

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak

sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida,
adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur Manual Aid (partial breech extraction; assistedbreechdelivery)

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi
kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan
untuk manual aid.

Tahapan:1,2,3,4,5
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga
ibu sendiri.
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong.Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga:lahirnya kepala, dapat dengan,cara
a) Mauriceau(Veit-Smellie)
b) Najouks
20
 c) Parague terbalik
d) CunamPiper

Teknik :
Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu
danlangan oleh penolong yang dapat dilakukan dengan teknik:
1. Cara Klasik

Gambar 8.PerasatKlasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakanglebih dulu
karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan
yang berada dibawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasike atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut
ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari
tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan
lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam
ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan
depan dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan

21
kedua tangan. Tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang
dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan
yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong
harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan
lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Gambar9.PerasatMueller

Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkram
bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir.
Tangan penolong tidak masuk kedalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

3. CaraLovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
22
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya
berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Dasar
pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena lengkungan jalan
lahir, sehingga bila bahu belakang diputar kedepan dengan sendirinya akan lahir dibawah
simfisis.

Gambar10.PerasatLoevset

Gambar11.PerasatLoevset

23
 Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan
pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat dibawah
simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua
tangan sampai bahu belakang terdapat didepan dan tampak dibawah simfisis. Bahu yang lain
yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin kearah
yang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan
dengan mudah.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang,
minimal bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida,janin besar,panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan caraklasik.
Bokong dan pangkal paha janin dipegang dengan 2 tangan kemudian dilakukan hiperlodosis
tubuh janin sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu lengan dan kepala janinndapat
dilahirkan. Pada prasat bracht ini, penolong tidk sama sekali melakukan tarikan dan hanya
membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan presentasi bokon.
Tetapi prasat bracht tidak selalu berhasil melahirkan bahu dan kepala sehingga untuk
mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual haid tau manual life.

24
 Gambar 12. Bickhenbach

5.Cara Mauriceau(Veit-Smellie)

25
 Gambar13.PerasatMauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa
kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin daripunggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke
bawah sambilseorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan
oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya
seluruh kepala janin.

Gambar 14.PerasatMauriceau

Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan padalengan kiri
penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jaritelunjuk dan jari manis
pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetappada keadaan fleksi. Tangan kanan
memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada disebelah kiri
dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas
rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetap
mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum disusul bagian kepala
yang lain.

26
6.Cara Prague Terbalik

Gambar15. PerasatPragueTerbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum
dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan
punggung janin diletakkan pada telapaktangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang
kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perutjanin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat
dilahirkan.

7.Cara Cunam Piper

Penggunaan cunam Piper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan kepala
dengan cara Mauri ceau. Cara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada kepala
bukan leher.

27
 Gambar16.DenganCunamPiper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin
diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipa
tanpaha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya
seluruh kepala lahir.

8.Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin
menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin
kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,
pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi padapaha janin sehingga
28
 kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah
kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun
keluar dari vagina sampai batas lutut.Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam
kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah
trokhan terdepan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas
sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik
curam kebawah sampai pusat lahir.

Gambar 17.EkstraksiKaki

Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama
seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada didasar panggul
sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan dipelipa tanpa hadepan. Dengan jari
telunjuk ini pelipatanpaha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak
dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha
ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara

29
 femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Per abdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam
memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak
sungsang harus dilahirkan per abdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi

feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3).
SkorZachtuchniAndros
Parameter Nilai
0 1 2
Paritas Primi multi -
Pernah letak Tidak 1kali 2kali

Sungsang
TBJ > 3650 g 3649-3176 g < 3176 g
Usia kehamilan >39minggu 38minggu <37minggu
Station < -3 -2 -1atau >
Pembukaan 2cm 3cm 4cm

Serviks
Artinilai:

≤3: persalinan per abdominam

4 :evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila

nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.
>5:dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

30
 3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:
- Prematur (EFBW=2000gram)

- Postdate (umurkehamilan≥42minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

- Hipertensi dalam persalinan

- Ketuban pecah dini

H. Komplikasi

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1) Dari factor ibu:

 Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atoni auteri, sisa plasenta

 Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis)

 Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis

2) Dari factor bayi:

 Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alatvital intra-abdominal
 Infeksi karena manipulasi

 Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas, persendian leher,

rupture alat-alat vital intra abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fascialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-
alat vital (mata,telinga,mulut), asfiksia sampai lahir mati(1,5,6).

31
I. Prognosis1,2,3
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi dari pada persalinan dengan
letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan persalinan yang
kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat
terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan lepasnya plasenta.
Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Disamping
itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan
napas akibat terhisapnya mukus. Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta
pendataran serviks yang tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan
setelah kepala lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar hemoglobin dapat
mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum harus diperhatikan
kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.

32
 DAFTARPUSTAKA

1. DiLeo GM. Fetal Anatomi. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last update december 10, 2014.
2. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan,

Jakarta :Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo, 2017:104– 122

3. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina

PustakaSarwonoPrawirohardjo, Jakarta2017 :595 – 622

4. CunninghamFGetal.DystociaduetoAbnormalitiesinPresentation,PositionorDevelopment of the

Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20th ed. Connecticut :Appleton &Lange,2015 :493 –

500

5. DuttaDC,Malposition,malpresentation,cordprolapse.In TextBookofObstetrics,Calcutta :New

Central BookAgency,2018 :390 –431

6. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and

problempregnancies.3rded.NewYork:Churchill Livingstone.Ltd.2017:478-90.

7. GiulianiA,SchollWMJ,BasverA,TamussinoKF.Modeofdeliveryandoutcomeof699termsingleto

nbreeechdeliveriesatasinglecenter.AmJObstetGynecol2015;187:1694-8.

8. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2015. Llewellyn-Jones Fundamentals of

ObstetricsandGynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby,Edinburgh:168-171

9. Priya soma Pillay. Physiological changes in pregnancy. NCBI. 2016

10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech Presentation and
Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill Company, 2015;509535.
11. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last update May 5, 2014.

33