[BEDAH] INFEKSI SALURAN KEMIH

Klasifikasi infeksi saluran kemih dan genitalia pria:

 Bacteriuria asimtomatik Risk factor
 Uncomplicated lower UTI  DM
Cystitis (akut, sporadik, rekuren)  Usia lanjut
 Uncomplicated upper UTI  Kehamilan
Pielonefritis (akut, sproradik, tanpa faktor  Penyakit imunosupresif
risiko)  Kurang minum
 Complicated UTI dengan atau tanpa  Gagal ginjal
pielonefritis  Benda asing
 UTI yang berhubungan dengan pemasangan  Stasis urin akibat:
kateter Sering menahan kencing: obstruksi sal.
 Urosepsis kemih
 Urethritis Refluks vesiko-ureter: divertikel buli
 Male Accessory Glan Infection (MAGI):
prostatitis, epididymitis, orchitis Faktor uropatogen:
 Pili 1 > sistitis
Pathogen:  Pili P > pielonefritis akut
 E. coli
 Enterobacteriaceae Lab: urinalisis dan kultur urine
 Enterococcus sp.  Leukosituria: leukosit > 10/lpb -> kultur
 Pseudomonas aeruginosa  Bakteriuria: ≥ 1 bakteri -> kultur

Relevant bacterial growth Kriteria kultur

1. ≥103 uropatogen/ml pada urin midstream di  > 105 cfu/ml pada midstream urin atau > 10 3
acute uncomplicated cystitis pada wanita cfu/ml pada aspirasi
2. ≥104 uropatogen/ml pada urin midstream di  < 103 cfu/ml => kontaminasi
acute uncomplicated pielonefritis pada  103 – 105 cfu/ml => ulang
wanita
3. ≥105 uropatogen/ml pada urin midstream Sampel urin:
wanita atau ≥104 uropatogen/ml pada urin  Aspirasi suprapubic
midstream pria (atau pada straight catheter  Kateterisasi peruretra
urin wanita) dengan complicated UTI
 Midstream urin
4. Pada spesiem suprapubic urine pucture,
berapapun jumlah bakteri diangga[ relevan
Lab darah:
 Darah lengkap: cari infeksi dan inflamasi
INFEKSI SALURAN KEMIH
 Akut: leukositosis, LED >, sel muda
 Infeksi berat: faal hepar, ginjal, hemostasis,
Proses infeksi: ascending, hematogen, limfogen,
elektolit, AGD, kultur
langsung dari organ sekitar
Umumnya berasal dari flora normal usus dan
Imaging:
komensal di introiuts vagina, preputium, perineum,
anus  Kalo uncomplicated, ga perlu
  BNO, IVO, voiding sisto-ureterografi, USG,
CT scan
Pola kuman dan resistensi
 Untuk pemberian antibiotik sebelum hasil
kultur dinyatakan +
 Antibiotik paling sensitive:
a. Oral
Nitrofurantoin, sefalosporin gen 2&3
Fluoroquinolone, aminopenicilin + BLI
(beta lactamase inhibitor)
b. Parenteral
Carbapenem, sefalosporin gen 2,
(cefotiam), gen 3a (ceftriaxone), gen 3b
(cefoperazone), aminoglikosida
ISK NON KOMPLIKATA AKUT PADA
WANITA
Nonkomplikata: tidak ada resiko dan kelainan
structural dan fungsional dari saluran kemih
SISTITIS AKUT
 Infeksi ascending lewat uretra, lering pada
wanita (karena uretranya lebih pendek(
 Pathogen: E. coli, enterococcus, proteus,
staphylococcus
Klinis:
 Honeymoon cystitis
 Frekuensi akibat mukosa buli hipersensitif
 Nyeri suprapubic
 Hematuri
 Jarang disertai demam, mual, dan muntah
Terapi
 Uncomplicated: antibiotik jangka pendek (3-5
hari -> Kultur
Kalo gaada, pake yg sensitive E. coli
 Antikolinergik; mencegah hiperiritabilitas buli
e.s: berkurangnya konstraksi buli, sehingga
risiko retensi urin meningkat
 Antiseptic sel kemih
PIELONEFRITIS AKUT NONKOMPLIKATA
 Radang di parenkim dan pelvis ginjal
 Infeksi terjadi secara ascending dan hematogen
Kuman ascending: E. coli, Proteus, Klebsiella,
Streptococcus, Enterococcus
Kuman hematogen: Staphylococcus (jarang)
Klinis:
 Berat
 Demam tinggi, menggigil, nyeri perut dan
pinggang disertai mual-muntah, nyeri ketok
CVA
 Iritasi buli: isuria, frekuensi, urgensi
 Lab: LED >, leukositosis, feel ginjal menurun,
bacteriuria, pyuria, hematuria, kultur +
 BNO/FPA: psoas line kabur/hilang, batu (?)
 IVP: ginjal membeesar, fungsi melambat-hilang
DD: pankreatitis, appendicitis, kolesistitis,
diverticulitis, pneumonitis, PID
Terapi:
 Bedrest, hidrasi cukup, antibiotik analgetik
 Antibiotik: bakterisidal, broad spectrum,
penetrasi ke ginjal dan kadar dalam urin tinggi
7-14 hari
a. Aminopenisilin, kombinadi dgn
klavulanat/sulbatam, sefalosporin,
fluoroquinolone
b. IV selama 1 minggu, lanjut oral 2 minggu
c. Evaluasi antibotik 48-72 jam
ABSES GINJAL, PERIRENAL, PARARENAL
Abses korteks ginjal: karbunkel ginjal
 Biasanya karena hematogen staphylococcus
aureus dari kulit
Abses kortikomedulare Bakteri ≥105 koloni/ml
 Infeksi ascending E. coli, Proteus, Klebsiella 2. Dengan 1 atau lebih faktor berikut:
 Penyulit dari pielonefritis akut

Abses perirenal Pria, usia tua, kehamilan, terdapat indwelling

 Antara kapsul ginjal dan fasia gerota, abses enal
pecah ke perirenal space
Abses pararenal
 Antara fasia ferota dan peritoneum posterior
 Asalnya dari abses perirenal yang pecah atau
dari infeksi di usus, pancreas, pleura
keteter, stent/splint atau kateter buli intermitten,
residu urin > 100 ml, uropati obstruktif, VUR
atau kelainan fungsi lain missal ileal loop atau
pouch, trauma kimia atau radiasi uroepiteliat,
insufisiensi ginjal dan transplantasi, DM,
immunodefisiensi

Klinis: Tatalaksana
 Nyeri pinggang, demam, menggigil, anoreksia, 1. Tergantnng keparahan gejala
malas, lemah 2. Wajib!
a. Antibiotik
 Keluhan miksi kalau kuman berasal dari sal
b. Selama 7-14 hari, bisa sampai 21 hari
kemih
c. Penanganan kelainan saluran kemih
 Massa di pinggang (abses peri dan pararenal)
 Urinalisis: piuri, hematuri, kultur +
BAKTERIURIA ASIMTOMATIS
 Lab darah: leukositosis, LED>
 BNO: psoas line kabur/hilang, scoliosis, batu Diagnosis:
 USG: cairan abses  Sample midstream
 CT scan: untuk bedakan cairan nanah intra, peri,  2x kultur pada wanita
pararenal  1x kultur pada pria
 Bakteri ≥105 cfu/ml
Tindakan
 Drainase abses
Tatalaksana
 Antibiotik
 Tidak perlu antibiotik, kecuali:
 Evaluasi penyebab Wanta hamil, anak dengan neutropeni berat,
penderita yang akan dilakukan intervensi dan
ISK KOMPLIKATA penderita predisposisi infeksi tinggi (missal
transplantasi, DM)
Sudah ad abnormalitas struktur/fungsional saluran Terapi selama 7 hari, follow up 1-4 minggu
kemih atau ada penyakit yang mendasari sehingga setelah terapi
meningkatkan risiko infeksi atau kegagalan terapi
ISK REKURENS
a. Dapat dihilangkan
Batu, kateter = ISK komplikata atau nonkomplikata dengan
b. Tidak dapat dihilangkan serangan 3x/th atau 2x pada 6 bulan terakhir
Neurogenic bladder
a. Reinfeksi : kalo kuman penyebabnya beda
Diagnosis harus memenuhi 2 kriteria b. Relapse : kalo kumannya sama
1. Kultur urin +
Diagnosis: kultur bakteri ≥105 cfu/ml Terapi (kombinasi karena infeksinya disertai infeksi
Clamidia trachoma)

Tatalaksana:
 Antibiotik profilaksis dosis rendah selama 6 a. Urethritis GO
bulan I. Ceftriaxone 1 gr iv/im SD + azithromycin 1-
Trimethroprim-sulfat 40/200 mg/hr atau 1.5 gr p.o SD
3x/minggu II. Ceftriaxone 400 mg p.o SD + azithromycin
Ciprofloxacin 125 mg/hr 1-1.5 gr p.o SD
Cefuroxime 400mg po, ciprofloxacine 500mg
URETRITIS po, levofloxacin 250 mg po
b. Uretritis Non-GO
= peradangan saluran uretra I. Doksisiklin 2x100 mg 7-10 hati
II. Azithromycin 0.5 gr po pada hari 1, 250 mg
Bisa terjadi primer (dari uretra langsung) atau po pada hari 2-5
sekunder (dari tempat lain) Erythromycin 4x500 mg 7 hari, ofloxacin
2x300 mg atau levofloxacine 1x500 mg 7
Etiologic: hari, evaluasi partner sex
 Neisseria gonorrhoea
 C. trachoma, ureaplasma U, Trichomonas UROSEPSIS
vaginalis
 Akibat hubungan sex Gawat darurat

Klinis: =sepsis yang berasal dari traktur urinarius atau organ

 Urethral discharge, dysuria genitalia pria
 Lower urinary tract symptoms
Bakteri simtomatik menyebabkan syok dna kematian
 40% asimtomatis
akibat bakteri berasal dari tractus urinarius yang
merupakan komplikasi ISK
Pemeriksaan:
 Pemeriksaan gram langsung discharge dan
Pathogen: E. coli (tersering), Pseudomonas (paling
kultur swab 1-4 cm dari muara uretra
bahaya), Klebsiella, dll
Akan ditemukan:
 Diplococcus gram negative intraseluler
Klinis:
(Neisseria gonorrhoea)
 Demam menggigil
 Leukosit esterase positif atau leukosit >
 Didahului tanda obstruksi aliran urin
10/HPF
1. Nyeri pinggang
 30% NGO disertai C trachoma
2. Nyeri kolik
3. Benjolan di pinggang/perut
Kalo ada komplikasi (striktur), lakukan uretrografi
4. Tanda ISK sebelumnya: polikisuria, dysuria
retrograde sesuai indikasi
 Gejala setelah manipulasi urologic
1. Riwayat pemasangan kateter, riwayat batu
ginjal
Pemeriksaan fisik: Tatalaksana:
 Sepsis: Systemic Inflammatory Response 1. ABC
Syndrome dengan tanda infeksi 2. Beri antibiotik
 Paling sedikit 2 dari gejala: 3. Resusitasi cairan dan elektrolit
1. Suhu > 38o C atau < 36o C 4. Drainase abses
2. Nadi > 90 x/mnt 5. Tindakan definitive (penyebab urologic)
3. RR > 20x/mnt atau Pa CO2 < 32 (< 4 kPa)
4. Leukosit > 12000 atau < 4000 sel/mm 3 atau Antibiotik:
leukosit muda > 10% Karna perlu nunggu hasil kultur, jadi diberikan
secara empiris
Status lokalis:  Aminoglikosida:
Deteksi kelainan sebelumnya/penyebab Gentamisin & tobramisin (rule of eight)
 Urolitiasis Amikasin (rule of nine)
 Stenosis  Ampisilin kombinasi asam klavulanat atau
 Obstruksi bladder outlet: subactam
Pembesaran prostat, striktur uretra, stasus  Fluoroquinolone
karena batu, dll  Sefalosporin gen III (cefotaxime 3 x 2gr,
ceftriaxone 2 x 1-2 gr)
Lab: Evaluasi 3 x 24 jam, kalau masih demam berarti
 Leukositosis curgiga resistensi, dosis kurang, obstruksidi, dan
 Shift to the left pielonefritis
 Leukosituria
 Bacteriuria Resusitasi cairan dan elektrolit
 Kreatinin  Karena intake oral menurun
 Dx pasti: bakteri dan kultur darah = kultur  Karena febris
urin (butuh waktu lama)  Atasi syok
 Kadang perlu obat vasoaktif dopamine
Radiologi  Kadang perlu hemodialisa kalao kreatinin
a. Foto polos abdomen: kontur ginjal, meningkat
b. IVP (syarat: tidak ada alergi kontras, fungsi
ginjal normal) Drainase
 Lihat kelainan striktur  Kalau terjadi timbunan nanah (pielonefritis)
 Lokasi dan derajat obstruksi-stasis  Hidronefrosis berat (derajat IV)
 Fungsi ginjal  Cara perkutan atau operasi (lumbotomi)
c. USG
 Kalau syarat IVP tidak terpenuhi atau Tindakan definitive:
kreatinin meningkat Pengangkatan benda asing
 Bisa bantu lihat obstruksi, stasis,
pembesaran, lokasi Terbaru:
Terapi terhadap toksin dan mediator bakteri
PROSTATITIS
Penyebab: bakteri dan non bakteri
Diagnose: Uji 4 tabung Meares-Stamey: VB1, VB2,
EPS, VB4
Kategori:
1. Prostatitis bacterial akut (ABP)
 Infeksi secara ascending, refluks urin,
limfogen, hematogen
 Pasien tampak sakit, demam, menggigil,
gangguan miksi, seit di perineal
 RT: prostat bengkak, hangat, nyeri
 Bisa terjadi abses prostat, urosepsis
 Tatalaksana dengan antibiotik parenteral
dilanjutkan peroral 30 hari
 Kalau retensi: sistostomi
2. Prostatitis bacterial kronik (CBP)
 Dysuria, frekuensi, nyeri perineal,
hematospermi
 Terapi: antibiotik jangka panjang sampai
kultur dinyatakan -
3. Prostatitis non-bacterial (CPPS)
a. Inflammatory CPPS
Kelainan px fisik (-), kultur (-), EPS leukosit
>, oval fat body (+), ureaplasma/chlamydia
b. Non-inflammatory CPPS
Fisik (-), kultur (-), tanda radang (-)
Diduga berhubungan dengan stress (obat
alfa blocker)
4. Prostatitis inflamasi asimtomatik/histological
prostatitis
 Klinis (-), diketahui dari: Analisa sperma,
PA operasi
 Tidak perlu terapi
 Pria mandul: perlu antibiotik
Pathogen: E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, E.
faecealis, pseudomonas aeruginosa
Sign & Symptoms
 Akut dan kronis (minimal 3 bulan(
 Nyeri prostat/perineum, scrotum dan atau testis,
penis, kandung kemih, punggung
 LUTS
Diagnosis
 Metode urin 4 porsi (Stamey-Meares)
Tatalaksana
 Akut
Antibiotik parenteral dosis tinggi:
Aminoglikosid dan penisilin/sefalosporin gen 3,
p.o fluorokuinolon 10 hari
 Kronis
Fluorokuinolon/trimethoprim 2 minggu bisa 4-6
minggu
FOURNIER GANGRENE
 Onset cepat, cepat berkembang jadi gangrene
 Infeksi polimikroba, soft tissue perineum,
perianal, dan fascilitis nekrotikan di genitalia
eksterna pria
 Penyebab pasti belum diketahui
 Predisposisi: DM, sirosis, keganasan, malnutrisi,
penyakit vaskuler daerah pelvis dan alcohol
Klinis:
 Demam, syok, toksikemia, delirium
 Status lokalis: bengkak, nyeri, hangat, eritema
 Gangrene, bau, menjalar ke perineum, abdomen
bawah, krepitasi + kalau Clostridium sp.
 Nekrosis luas, plak hitam dan hijau, secret
sangat bau
 Infeksi polimikroba: Staphylococcus,
Streptococcus, Clostridium, Bacteroides,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus
  Prostat: indurasi atau nodul

Terapi
 Suportif: perbaikan KU, antibiotik, debridement Pemeriksaan penunjang:
 Antibiotik sesuai kultur kuman atau spektrum  Tes tuberculin
luas  Pemeriksaan urin
 Debridement jaringan nekrotik Eritrosit, leukosit
Kultur urin: 20% disertai infeksi bakteri
TUBERCULOSIS UROGENITAL Pemeriksaan mikroskopik bakteri tahan asam
(ZN)
Memberi respon spesifik granulomatosa kronik Kultur media khusus (media Lowenstaein
Jensen dan pyruvic egg) urin pagi hari, 3-5 hari
Pathogenesis: berturut-turut
 Penyebaran secraa hematogen pada ginjal, PCR sensitivitas dan spesivisitas 80%
prostat, dan epididymis
 Organ lain secara perkontinuitatum melalui Radiologis
urin  Untuk menentukan derajat kerusakan
 Penyebaran ke ginjal sangat ambat, focus  Fotopolos abdomen, IVP, RPG, USG, CT scan
infeksi berupa tuberkel kecil-lesi nekrosis-
kavitas-vistula-fibrotik dan keloid-kalsifikasi- Endoskopi
otonefrektomi Untuk menilai kondisi buli, mengambil sampel urin
dan ginjal
Diagnosis
 Sulit, tidak spesifik Biopsi
 Riwayat TB Pada buli dan epididymis
 Riwayat gangguan miksi dan urgensi kronik K.I: TB sistitis akut
yang tidak respon thdp antibiotik
 Gejala lain: nyeri punggung, pinggang, Penatalaksanaan
suprapubic, hematuria, frekuensi dan nocturia, Terapi anti TB minimal 6 bulan
demam, penurunan BB, keringat malam WHO & Depkes untuk TB sal kemih: kategori 1

Pemeriksaan fisik: Pembedahan

 IMT rendah  Terapi pertama pada sepsis dan abses
 Infeksi TB di daerah lain  Nefrektomi, epididimectomi
 Setelah minimal 4 minggu pemberian antiTB
Pemeriksaan urologis
 Ginjal: nyeri tekan, massa, abses
 Suprapubik: nyeri tekan
 Genitalia eksterna: penebalan, pengerasan,
perlunakan pada epididimis