Form SP2B

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Angga Aditya Rahma

Tempat, tanggal lahir : Siraman, 01 September 1994
Nomor KTA : 01091994063911
Nomor STRA : 19940901/STRA-UWH/2018/115726
Alamat : RT/RW.017/008, Desa Siraman, Kecamatan Pekalongan, Lampung Timur

Nomor HP/WA : 089631436114

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Akan melaksanakan praktek secara bertanggung jawab dan tidak melanggar kode etik, pedoman
disiplin dan peraturan organisasi.
2. Tidak pernah mendapat sanksi kode etik dari MEDAI.
3. Tidak pernah mendapat peringatan tertulis dari BBPOM setempat.
Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi administrasi sesuai
dengan peraturan organisasi yang berlaku dan atau sanksi hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Lampung Timur, Maret 2022

Yang menyatakan,

Materai 6000

apt. Angga Aditya Rahma, S. Farm