Purwoko Sugeng H.

Instalasi Gawat Darurat

RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Pendahuluan
 Tidak semua ular berbisa
 Di Indonesia terdapat sekitar 40 ular berbisa
 18 ular darat
 22 ular laut
 2 kelompok besar yang penting terkait dengan
medis:
 1) Elapidae : Cobra, Krait, Sea Snake
 2) Viperidae : typical vipers (Viperinae) dan pit vipers
(Crotalinae)
2
Pendahuluan
 Snakebite adalah keadaan kegawatan medis

 Menimbulkan kematian dan kecacatan

 Setiap tahunnya membunuh > 95.000 orang
(Harris0n & Gutierrez, 2016)

 Lebih dari 300.000 korban hidup dengan cacat fisik

permanen dan gangguan mental kronis

3
Pendahuluan
• Sebagian besar insiden terjadi di daerah pertanian /
pedesaan

• Pengobatan Tradisional dan herbal paling banyak

dipilih  lebih banyak bahayanya daripada
kebaikannya

• Penanganan pertama yang benar akan

meningkatkan kesempatan untuk bertahan hidup
dan mencegah komplikasi
5
Kasus Gigitan Ular di Indonesia (2015)
 Bengkulu, 2-4
kasus/minggu
 Semarang 1-3/ minggu
 Serang, 5-8/minggu
 Madiun 1-3/minggu
 Jogjarkarta 5-6/minggu
 Surabaya dan Sidoarjo 2-
5/minggu
 Bondowoso, 148 kasus
yang ditangani antara Maret
2015 sampai
Mei 2016
 Lombok: 5-8 /minggu
 Samarinda 1-4/minggu
 Sulawesi: in Palu 1-
2/minggu
 Timika 1-3/minggu
(WHO, 2016)
6
Kasus Gigitan Ular di Malang (RSSA)
 Tahun 2015 : 52 kasus
 Tahun 2016: 65 kasus
 Tahun 2017 (Januari-Juli): 26 kasus

7
Characteristics of snake bite victims in South
Asia (Alirol, E at al, 2010)

8
Venomous or Nonvenomous?

The New England Journal of Medicine,2002

9
HUMAN LYMPHATIC DRAINAGE
11
 Clinical syndromes of snakebite
in South-East Asia
Paralysis with dark brown urine and
acute kidney injury

SYNDROME 5
Paralysis with minimal or no local
envenoming
SYNDROME 4
Local envenoming (swelling etc)
with paralysis
SYNDROME 3
Local envenoming (swelling
etc) with bleeding/clotting
disturbances, shock or acute
kidney injury SYNDROME 2

Local envenoming
(swelling etc) with
bleeding/clotting SYNDROME 1
disturbances
 Petunjuk Awal pasien mengalami
gigitan ular berbisa yang berat
 Ular diidentifikasi sebagai jenis ular yang sangat
berbahaya
 Penyebaran yang cepat dari pembengkaan lokal dari
tempat gigitan ular
 Nyeri tekan pada pembesaran kelenjar getah bening
lokal, mengindikasikan penyebaran racun di sistem
limfatik
 Gejala sistemik: kolaps (hipotensi, syok)
 Perdarahan spontan secara sistemik
 Urine berwarna coklat pekat (dark brown urine)
Pertanyaan awal yang berguna untuk mendapatkan
riwayat kejadian gigitan ular yang tepat
Pertanyaan
1 Bagian tubuh mana yang digigit?
2 Kapan kejadiannya? Apa yang dikerjakan saat itu?

3 Bagaimana gambaran dari ular yang menggigit anda?

Dapatkah anda jelaskan?
4 Apa yang anda lakukan setelah digigit?
5 Apa yang anda rasakan sekarang?

14
Pemeriksaan area terkena
 Tanda-tanda gigitan/  Nekrosis
sengatan Bite/sting puncture  Lepuh
marks  Bula
 Ekimosis (lebam)  Ulkus
 Rubor (kemerahan)  Pembesaran dan nyeri tekan
 Edema (bengkak) limfonodi aliran ekstrimitas
 Perdarahan terkena
 Laserasi  Lainnya

15
Coagulation abnormalities are due directly to snake venom
interference with the coagulation cascade
Mengukur Kecepatan Progresi Proksimal/
Rate of Proximal Progression (RPP) Edema
STEP Tindakan
1 Tentukan batas plester Untuk digunakan sebagai batas
proksimal edema yaitu tepi distal ke tepi distal plester
penanda
2 Palpasi batas paling proksimal bengkak dan tempelkan
plester kecil pada batas paling proksimal dari edema

3 Labeli waktu dan tanggal saat itu pada plester tersebut

4 Tentukan waktu interval tetap untuk meninjau progresi
seperti tiap 2 jam atau 3 jam
5 Ukur jarak antara kedua tepi plester tiap interval tetap

18
Mengukur Kecepatan Progresi
Proksimal
20 minute whole-blood clotting time
(20WBCT)
STEP ACTION
1 Siapkan botol atau vial kaca
2 Masukkan 2ml sampel darah vena dalam kaca vial kaca
baru /sdh dibersihkan dengan pemanasan dan kering
3 Diamkan selama 20 menit di suhu ruangan
4 If the blood is still liquid (unclotted), the patient has
hypofibrinogenaemia from a viper bite. Setelah 20 menit,
ketuk perlahan. Jika masih cair/ tidak membeku, pasien
hipofibrinogemia sbg akibat koagulatif konsumtif yang
diinduksi oleh venom 20
20WBCT

21
22
 Tujuan Penanganan Awal
Memperlambat penyerapan racun bisa ular
secara sistemik

Mempertahankan hidup dan cegah komplikasi

sebelum pasien mendapat perawatan medis
First-aid
treatment Mengendalikan distress atau bahaya dini
dari gejala keracuan bisa ular

Mengatur transport pasien untuk mendapatkan

perawatan medis
Prinsip pertolongan pertama gigitan
ular
• Lakukan secepat mungkin
• Lakukan dengan metode yang benar
• Elapid (Neurotoxic snakes) bite: Cobra, King
cobra, Krait
• Crotalid (Hematotoxic snakes) bite: Pit viper
 Petunjuk
untuk
masyarakat

25
Traditional and herbs treatment

26
Penanganan Awal
STEP TINDAKAN
1 Tenangkan korban dari kecemasan
.
2 Tempatkan pasien dengan posisi yang nyaman
3 Cegah bahaya penyebaran bisa ular dengan
mengurangi gerakan fisik

4 Lakukan imobilisasi area yang digigit /

anggota badan dengan bidai. Pertahankan
imobilisasi selama pasien tinggal di ED

27
Penanganan Awal
STEP Tindakan
5 Lepas perhiasan dan longgarkan pakaian yang
ketat selama perjalanan ke rumah sakit
6 Untuk gigitan ular elapid yang neurotoksik,
lakukan bebat tekan dengan elastic bandage,
selanjutnya lakukan imobilisasi dengan bidai
7 Transport ke rumah sakit secepatnya

28
Pressure pad Immobilization
• Lapisan bahan karet dan / atau kasa lipat kira-kira 5
cm persegi dan tebal 2-3 cm ditempatkan langsung
di atas tempat gigitan di tubuh

• Ikat pada tempatnya dengan perban non elastis

pada tekanan Minimal 70 mmHg.
Pressure pad Immobilization

30
Pressure Bandage Immobilization
• Gunakan elastic bandage
• Lebar 10-15 cm dan panjang sekitar 4.5 meter
• Putar secara erat disekitar keseluruhan dari
ekstremitas yang digigit ular mulai dari distal di
sekitar jari atau jari kaki dan bergerak secara
proksimal (50-70 mmHg).
• Lakukan pembidaian
Pressure bandage immobilization method
Perawatan Pre-hospital
STEP Tindakan
1 Tenangkan pasien untuk mencegah histeria selama
pelaksanaan penanganan Airway, Breathing dan
Circulation
2 Atur posisi pasien yang nyaman dan berikan
Oksigen untuk menjaga SpO2 >95%
3 Monitor tanda vital dengan cairan kristaloid pada
area yang tidak kena gigitan
4 Batasi aktivitas dan immobilisasi area yg terkena
gigitan (ekstremitas)
5 Segera transfer untuk perawatan definitive
33
Faktor yang membatasi akses terhadap efektivitas
Perawatan korban gigitan ular
(Harrison & Gutierrez, 2016)

1. Meningkatnya Risiko Snakebite

2. Kurangnya transportasi cepat ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat
3. Ketidakadekuatan managemen di pusat pelayanan
kesehatan pedesaan
4. Buruknya akses terapi yang efektif
5. Permasalahan dan mahalnya intervensi medik dan
pembedahan

34
Faktor yang membatasi akses terhadap efektivitas
Perawatan korban gigitan ular tropis
(Harrison & Gutierrez, 2016)

6. Ketidakadekuatan perawatan setelah

pengobatan

7. Pemerintah dan Badan Kesehatan Internasional

mengabaikan korban Snakebite

35
Ringkasan
 Tindakan tradisional & pengobatan herbal tidak
bermanfaat karena tidak efektif dan dalam banyak
kasus cenderung berbahaya
 Edukasi pada masyarakat dalam penanganan awal
korban gigitan ular sangat penting
 Butuh Peningkatan perhatian dan sarana yang harus
didedikasikan untuk penanganan korban gigitan ular

36
37