KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA

KEJAKSAAN NEGERI MATARAM

“UNTUK KEADILAN” BA-15

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENETAPAN HAKIM

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, saya :
Nama : ...............................................................................
Pangkat / NIP : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
(Selaku Penuntut Umum)

berdasarkan Surat Perintah Kejaksaan Negeri Mataram No PRINT-57/ N.2.10/Enz.2/3/2022 tanggal 14

Maret 2022 telah melaksanakan Penetapan Hakim/Ketua ........................................... tanggal
................................... No. .................................. dalam perkara atas nama Terdakwa
....................................... alamat ............................................... penetapan mana memerintahkan
............................... dengan cara ....................................

Demikian Berita Acara Pelaksanaan Penetapan Hakim ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Terdakwa, Jaksa Penuntut Umum

................................................... ...............................................................
Pangkat.................... NIP.........................