FORMULIR PENGAJUAN FASILITAS PROGRAM BEASISWA

PT PERMODALAN NASIONAL MADANI

Program Beasiswa (Pilih salah satu) : Program S1 Program S2

Nama dan Inisial : Inisial :

Jenis Kelamin :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Nomor Kartu Tanda Penduduk :

Nomor Induk Kepegawaian :

Jabatan dan Unit Kerja :

No. Handphone (Whatsapp) :

Email Aktif :

Total Masa Kerja (Tahun) :

Tanggal Mulai Perkuliahan :

Universitas :

Jurusan / Program Studi :

* Dokumen Persyaratan Pendidikan dikirimkan ke PIC (PT PNM) dan/atau Pihak Universitas
** Jika yang mengajukan BOD-1 maka tanda tangan cukup di kolom ttd (dibuat oleh)

Nama Kota / Tanggal – Bulan – Tahun

Dibuat Oleh: Mengetahui dan Menyetujui:

TTD
TTD TTD

Nama Karyawan Nama Atasan Langsung Nama Atasan dari Atasan Langsung
Jabatan dan Unit Kerja Jabatan dan Unit Kerja Jabatan dan Unit Kerja

Formulir hanya digunakan untuk internal di PT.Permodalan Nasional Madani