Lampiran IV

Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN

Nomor:1738/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor:52 Tahun 2003 tg 30-12-2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Saiful Noor Hidayat, S.K.M,M.M.
NIP : 196908261989031003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : PLT Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang

Menerangkan bahwa:
Nama : dr Siti Wulandari KA, M.Kes
NIP : 196609102007012013
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV B
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lerep

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut:

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KET/Bukti
PELAYANAN HASIL VOLUME AK fisik
KESEHATAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi anggota organisasi 1 Juli sd 31 Tahun 1 0,750 sda
profesi sebagai: Anggota Desember
2021

0,750
JUMLAH

Atasan Langsung

Dwi Saiful Noor Hidayat, S.K.M,M.M.

196908261989031003