Nomor : 01/DSN/XII-2021 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati

Perihal : Permohonan Perijinan Pengembangan Kepala Daerah Kabupaten Sumenep
PT. Darwin Samudra Nusantara di Sumenep

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dhiandro Edwin
Jabatan : Direktur PT. Darwin Samudra Nusantara
Alamat : Pakuwon Indah Grand Golf AD3/58 Kel. Lidah Kulon, Kec. Lakar Santri – Surabaya

Dengan ini mengajukan permohonan perijinan pengembangan tambak udang PT. Darwin Samudra
Nusantara yang terletak di Desa Lombang, Kecamatan Batang Batang, Kabupaten Sumenep.

Adapun lampiran dokumen persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
2. Foto Copy NPWP Perusahaan dan Direktur
3. Foto Copy Perjanjian Sewa
4. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan
5. Foto Copy Surat Keputusan Kemenkumham RI Tentang Pengesahan Pendirian Badan Hukum
Perseroan Terbatas PT. Darwin Samudra Nusantara
6. Foto Copy Surat Keterangan Rencana Kabupaten (SKRK)
7. Foto lokasi pengembangan

Sumenep, 17 Desember 2021

Pemohon,

Dhiandro Edwin