Hal : Permohonan Perpanjangan/Pembaruan Kepada Yth.

Hak Guna Bangunan Perorangan/Badan Menteri Agraria dan Tata Ruang/

Hukum*) Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
u.p.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di Jalan Kembangan Utama, Komplek
Perumahan Permata Buana Jakarta
Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………………………

bertempat tinggal di ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… berdasarkan surat kuasa
Nomor .............................................. tanggal ....................... dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama ………………………………………………………….., dengan ini
mengajukan permohonan Perpanjangan/Pembaruan Hak Guna Bangunan dengan
keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………………............
b. Domisili/Tempat Kedudukan : …………………………………............
c. Kewarganegaraan : …………………………………............
d. NIK : …………………………………............
e. Pekerjaan : …………………………………............

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon
b. Domisili/Tempat Kedudukan
c. Akta Pendirian Badan Hukum/
Peraturan Pendirian Perusahaan
d. Pengesahan Badan Hukum
e. Nomor Induk Berusaha/
Tanda Daftar Perusahaan
f. Bidang Usaha/Kegiatan
: …………………………………............
: …………………………………............
: …………………………………............
: …………………………………............
: …………………………………............
: …………………………………............

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : …………………………………............
Kecamatan : …………………………………............
Kabupaten/Kota : …………………………………............
Provinsi : …………………………………............
2. Luasnya : …………………………………......... m2
3. Peta Bidang Tanah : Tgl. …................... Nomor ............
NIB …………………..........................
4. Batas-batas
Utara : …………………………………............
Timur : …………………………………............
Selatan : …………………………………............
Barat : …………………………………............
5. Status Tanah : Tanah Negara/Tanah Hak
Pengelolaan / Tanah Hak *)
6. Jenis/Keadaan Tanah : ………………………………………………..
 7. Dasar Perolehan Tanah : …………………………………............
…………………………………............

8. Penggunaan Sekarang : …………………………………............

9. Rencana Penggunaan : …………………………………............

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir beserta pengesahannya dari instansi
yang berwenang atau peraturan pendirian perusahaan (untuk pemohon
Badan Hukum)
d. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan (untuk pemohon
Badan Hukum)
2. Mengenai Tanahnya *)
a. Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor ……………………./……………………
b. surat keterangan pendaftaran tanah atau hasil layanan informasi
pertanahan
c. Peta Bidang Tanah Nomor ................ tanggal …............................
3. surat rekomendasi mengenai Perpanjangan atau Pembaruan Hak Guna Bangunan
dari pemegang Hak Pengelolaan (untuk permohonan Hak Guna Bangunan di atas
tanah Hak Pengelolaan)
4. Persetujuan dari pemegang Hak Tanggungan apabila Hak Guna
Bangunan dibebani Hak Tanggungan dan apabila terjadi perubahan luas
tanah
5. Sertifikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Guna Bangunan yang di
atasnya dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti pelaksanaan CSR, dalam hal Pemohon Badan Hukum yang
menjalankan kegiatan usahanya di bidang dan/atau berkaitan dengan
sumber daya alam
7. Bukti Perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon
(apabila ada)
8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk permohonan
HGB di atas Tanah Negara)

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk

melengkapinya.

Pemohon,

Materai 10.000

(…………………………………..……)

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu.
*) kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi, harus
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.