Hal : Permohonan Pemberian Hak Guna Bangunan Perorangan / KepadaYth.

Badan Hukum *) Menteri Agraria dan Tata Ruang /

Kepala Badan Pertanahan Nasional
di Jakarta
u.p.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di Jalan Kembangan Utama,
Komplek Perumahan Permata Buana
Jakarta Barat

Yang bertanda tangan di bawah ini Yusuf Harsono bertempat tinggal di Perum Depok
Maharaja Blok P3 No. 3 Kota Depok, Prov. Jawa Barat berdasarkan surat kuasa
tanggal ....................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT Aries Utama
Ekagriya, dengan ini mengajukan permohonan Hak Guna Bangunan dengan
keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………………............
b. Domisili/Tempat : …………………………………............
Kedudukan
c. Kewarganegaraan : …………………………………............
d. NIK : …………………………………............
e. Pekerjaan : …………………………………............

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon : PT ARIES UTAMA EKA
GRIYA
b. Domisili/Tempat Kedudukan : Wisma 46 Lantai 37 Kota BNI, Jl.
Jendral Sudirman Kavling 1 –
Jakarta Pusat

c. Akta Pendirian Badan Hukum / : Akta No. 80 Tanggal 31 Juli

Peraturan Pendirian Perusahaan 1971.
d. Pengesahan Badan Hukum : J.A.5/90/3 Tanggal 27 April 1972.
e. Nomor Induk Berusaha / : 9120404812923
Tanda Daftar Perusahaan
f. Bidang Usaha / Kegiatan : Real Estate yang dimiliki sendiri
atau disewakan

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : Meruya Utara
Kecamatan : Kembangan
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Provinsi : DKI Jakarta
2. Luasnya : 236 m2
3. Peta Bidang Tanah : Tanggal : 28/02/2013
Nomor : 7373/2013
NIB. 09.03.08.02.08531
4. Batas-batas
Utara : Rumah Warga
Timur : Jalan Raya Kembang
Kencana
Selatan : Tanah Kosong
Barat : Rumah Warga
5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak
Pengelolaan/Tanah Hak*)
 6. Jenis/KeadaanTanah , : Tanah Kosong
7. Dasar Perolehan Tanah : SHGB No. 6579 tanggal 04 April 2013
8. Penggunaan Sekarang : Tanah Kosong
9. Rencana Penggunaan : Rumah Tempat Tinggal

C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN**)

1. MengenaiPemohon*)
a. KTPpemohon
b. KTPpemohondankuasanyasertasuratkuasaapabiladikuasakan
c. aktapendiriandanperubahanterakhirbesertapengesahannyadariinstansi
yangberwenangatauperaturanpendirianperusahaan (untukpemohonbadanhukum)
d. NomorIndukBerusaha/TandaDaftar Perusahaan
(untukpemohonbadanhukum)
2. MengenaiTanahnya*)
a. DalamhalpermohonanHakGunaBangunan yang berasaldari TanahNegara
1) dasarpenguasaanatau alashaknya
a) .....…………………………………………........
…….......................
b) .....…………………………………………........
…….......................
c) .....…………………………………………........
…….......................
d) .....…………………………………………........
…….......................
e)dst
2) Daftardanpetaperolehantanah, apabilapermohonanlebihdari 5
(lima)bidang
3) BeritaAcaraPenyerahanHasilPengadaan Tanah,
apabilamerupakankegiatanpengadaantanahbagipembangunan
untukkepentinganumum
b. DalamhalpermohonanHakGunaBangunan yang
berasaldaritanahHakPengelolaanberupaPerjanjianPemanfaatan
Tanah
tanggal ....................Nomor.............................................................
c. DalamhalpermohonanHakGunaBangunan yang
berasaldaritanahHakMilikberupaAktaPemberianHakPakai yang
dibuatolehPejabatPembuatAktaTanah
d. PetaBidang Tanah Nomor .......................tanggal …....................
3. DokumenPerizinan (untukpermohonanHGBdiatasTanah Negara)
a. KKPR
b. PenetapanLokasitanah yang
dimohonmerupakanhasilkegiatanpengadaantanahbagipembangunanuntukkepentinga
numum
c. perizinanberusahauntukpelaksanaanreklamasi, apabilatanah yang
dimohonmerupakan TanahReklamasi
4. DokumenPerencanaanPeruntukan, PenggunaandanPemanfaatan Tanah
(untukpermohonanHGB di atas Tanah Negara atautanahHakMilik)
5. SertifikatLaikFungsi, untukpermohonanHakGunaBangunan
yangdiatasnyadibangunSatuanRumahSusun
6. Buktiperpajakan yang berkaitandengantanah yang dimohon (apabilaada)
7. SuratPernyataanPenguasaanFisikBidang Tanah (untukpermohonanHGB di
atas TanahNegara)
 Apabilamasihdiperlukanpersyaratanlain, kami bersediauntukmelengkapinya.

Pemohon,

Materai 10.000

(…………………………………..……)

Keterangan:
*) pilihsesuai data pemohon, coret yang tidakperlu.
*) kelengkapanpersyaratanpermohonanyang berupafotokopi, harusdilegalisirolehpejabat
yangberwenang.