PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL TK, SD DAN NON FORMAL KECAMATAN CICALENGKA
SEKOLAH DASAR NEGERI CICALENGKA 8
Alamat : Jln. Raya Cicalengka Ds.Cicalengka Kulon Kec. Cicalengka Kab. Bandung

IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : AGI SUNGKAWA

Umur : 35 Tahun

Alamat Rumah : Kp. Ciayunan Rt 03 Rw 04 Ds. Cicalengka Kulon

Kec. Cicalengka Kab. Bandung

Adalah orang tua siswa / siswi dari :

Nama : MEGYA SAMHA SAUFA

NIK : 3204255002150002

Kelas :IB

Asal Sekolah : SDN CICALENGKA VIII

Pada prinsifnya saya TIDAK BERKEBERATAN, dan MENGIZINKAN anak saya untuk di Vaksinasi
COVID-19 usia 6 s.d 12 Tahun agar teciptanya Herd Imunity atau Kekebalan.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya.

Cicalengka, 08 Januari 2022

Orang tua siswa / siswi :

AGI SUNGKAWA