PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
JL. R.A. KARTINI NO. 33 TELP. (0361) 23969
E-Mail : Klikperijinanklungkung@gmail.com
SEMARAPURA

FORM PENDAFTARAN OSS

PENDAFTARAN
NIK/ Passport :
Email Perusahaan / Pribadi Pemilik Usaha :
Jenis Pelaku Usaha : Non Perseorangan / Perseorangan
Nama ( sesuai KTP / Passport ) :
Tanggal Lahir :
Negara Asal :
Nomor Telepon :

Identitias Perusahaan
Nama Usaha ( Huruf Besar) :
Nama PT Atau CV :
Nomor Telpon Usaha :
Provinsi Usaha :
Kabupaten / Kota Usaha :
Kecamatan Usaha :
Kelurahan Usaha :
Alamat Usaha :
NPWP (Valid) :

Data Usaha
:
Bidang Usaha ( Satu atau lebih boleh)
:
Luas Tanah yang diperlukan bidang usaha (M2) :
Status Bangunan Usaha ( Sewa atau Milik Sendiri :
Jumlah Tenaga Kerja Indonesia : Laki – Laki ................../ Perempuan................

Lokasi Usaha
Kecamatan Usaha : Nusa Penida
Desa / Kelurahan Usaha : Desa Ped
Alamat Usaha : Jln Raya Toya Pakeh Banjar Nyuh, Desa Ped
Titik Koordinat Lokasi Usaha : -8.676211,115.491650 (Google Maps)

Data Rencana Nilai Investasi

Bangunan / Gedung : Rp.
Mesin / Peralatan : Rp.
Mesin / Peralatan Import : Rp.
Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp.
Investasi Lain - lain : Rp.
Modal Kerja 3 Bulan : Rp.
Kapasitas per Tahun : Rp.