SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI MENGIKUT! KULIAH LUAR JARINGAN (LURING) Yang tertanda tangan di bawah ini: Nama : Muhajir NIK : 11730201026 10003 Pekerjaan : Pensiunan (PNS) Alamat : JL Kenari No. 140B Desa Uteun Bayi Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe orang tua/wali dari : Nama : Muhammad Alief NIM : 190202148 : Program Studi: Pendidikan Bahasa Arab Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan Semester : 6 (Enam) Alamat : JL Kenari No. 140B Desa Uteun Bayi Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menyatakan bahwa MEMBERIKAN IZIN/TIDAK-MEMBERHZIN *) kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 dengan fasil untuk individunya menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua/wali. Apabila anak ‘as pendukung protokol kesehatan kami terkonfirmasi positif Covid-19, maka segala proses penyembuhan dan pengobatan menjadi tanggung jawab kami. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Simeulue, 08 Feb 2022 Yang Menyatakan, *) Coret yang tidak perlSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING) Yang tertanda tangan di bawah ini: Nama : Muhammad Alief NIM : 190202148 Program Studi: Pendidikan Bahasa Arab Fakultas/PPS — : Tarbiyah deh Keguruan Semester : 06 (Enam) Alamat Jl. Kenari No. 140B Desa Uteun Bayi Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini menyatakan bahwa BERSEDIA/S!DAK-BERSEDIA *) untuk mengiiuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 dan bersedia mematuhi serta menerapkan protokol Kesehatan dengan ketat selama pelaksanaan kuliah. Apabila saya melanggar protokol Kesehatan dalam upaya pencegahan penyebaran COVID-19, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Lhokseumawe, 08 Feb 2022 Yang Menyatakan, ‘Muhammad Alief *) Coret yang tidak perlu