Lampiran 1

Nomor : Papua, 20 Juni 2021

Lampiran :

Kepada Yth :
Direktur Registrasi dan Hukum Badan Pelaksana LPJK Nasional
Di
Tempat

Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk:

Klasifikasi yang diminta

√ Arsitektur Sipil Mekanikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : Tenaga Ahli Desain Interior (AA 102)

Kualifikasi yang diminta:

√ Muda Madya Utama
Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Jacob
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Jacob S.T, M.T,

2. Jabatan : Tenaga Ahli Desain Interior
3. Alamat : Jalan Indah, No.45, Papua
4. Telp/HP : 0811223344
5. E-mail : Jacob.pa@gmail.com
6. NRTA :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.
c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan atau
melanggar Kode Etik dan Kode Tata Laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jayapura, 20 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Jacob
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi :

Nama : Jacob S.T, M.T,

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29 Desember 1994

Alamat Rumah : Jalan Indah, No. 45 Papua

Nama Kantor : PT Sukses Selalu
Alamat Kantor : Jl. Lurus, No. 65 Papua
Telp/HP : 0811223344
Email Pribadi : Jacob.pa@gmail.com
Telp/Fax/email kantor : 0967-88991010
NRTA :-
Kewarganegaraan : Indonesia

Riwayat Pendidikan Formal

No Periode-Tahun Jenjang Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Alamat Lembaga Pendidikan

1 2001-2008 Sekolah Dasar (SD) SD Inpres Abeale 1 Jl. Raya Abepura, Kota Baru,
Jayapura, Papua 9925

2 2008-2011 Sekolah Menengah Pertama SMP Negeri 1 Jayapura Jl. Mandala, Jayapura Utara
(SMP)

3. 2011-2014 Sekolah Menengah Atas (SMA) SMA 2 Jayapura Jl. Jerui No. 16 Jayapura Utara,
Papua 99116

4 2014-2019 Pendidikan S-1 University of Sience and Jl. Sosial Padang Bulan, Hedam,
Program Studi : Arsitektur Technology Jayapura Abepura, Papua 99352

5 Pendidikan S-2
Program Studi : …………………..

6 Pendidikan S-3
Program Studi : ………………….

Riwayat Pendidikan Non Formal

No. Periode-Tahun Program Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Alamat Lembaga Pendidikan
1 2015-2016 Kursus Archicad Indo Design Center Jl. Kanan Kiri Jayapura

3.

Riwayat Pekerjaan
No. Periode-Tahun Nama Perusahaan Jabatan Kerja

1 2018-2019 PT Sukses Selalu Junior Desainer

2 2019-2020 PT Sukses Selalu Drafter/Asisten Desainer Interior

3.

6 Dst

Riwayat Pengalaman Organisasi

No. Periode-Tahun Nama Perusahaan Jabatan Kerja Uraian Pekerjaan

2 2020 Himpunan Mahasiswa Anggota Membantu organisasi setiap

mengadakan acara sehat
(konsep acara, persiapan,
promosi)

3. 2018-2019 HDII (Himpunan Desainer Interior Keanggotan Membantu Penerimaan

Indonesia) anggota baru

5 dst

Demikian Surat Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 20 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Jacob
UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY JAYAPURA
 JACOB

Jalan Indah, No. 45 Papua

 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

Data Pribadi :

Nama : Jacob S.T, M.T,

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29 Desember 1994
Alamat Rumah : Jalan Indah, No. 45 Papua
Nama Kantor : PT Sukses Selalu
Alamat Kantor : Jl. Lurus, No. 65 Papua
Telp/HP : 0811223344
Email Pribadi : Jacob.pa@gmail.com
Telp/Fax/email kantor : 0967-88991010
NRTA :-
Kewarganegaraan : Indonesia

Daftar Pengalaman Kerja untuk Utama minimal 10 Tahun, ( 6 - 8 Tahun Madya) ( 3 tahun Muda)
Tahun 2018-2019
No Nama Proyek Alamat Proyek Luas Tahun Nilai Proyek Jabatan Kerja
(Tgl awal & tgl (dalam Ribuan Rupiah) Pemohon
akhir )

1 Rumah TIMIKA PAPUA 600 m2 25/10/2018 s/d 125.000 Asisten Desainer

tinggal Bp. 20/12/2018
Walikota

2 Kantor JAYAPURA 120 m2 12/03/2018 s/d 15.000 Desainer Interior

cabang Bank PAPUA 10/06/2018
BCA

3 Ruang Kerja PAPUA 80 m2 14/05/2019 s/d 8.000.000 Desainer Interior

Direktur PLN 15/09/2019

6
 Tahun 2017
no Nama Proyek Alamat Proyek Luas Tahun Nilai Proyek Jabatan Kerja
(dalam Ribuan Rupiah) Pemohon

Tahun 2016
no Nama Proyek Alamat Proyek Luas Tahun Nilai Proyek Jabatan Kerja
(dalam Ribuan Rupiah) Pemohon

Tahun sebelumnya dst ( dan seterusnya )

Demikian Daftar Pengalaman Kerja ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 20 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

Jacob
 REFERENSI KERJA
DARI PEMBERI TUGAS SESUAI JABATAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWARD CULLEN

Jabatan : DIREKTUR UTAMA

Perusahaan : PT SUKSES SELALU

Alamat : JL. LURUS, NO. 65 PAPUA

Telp/Fax : 0967-88991010

E-mail : suksesselalu@gmail.com

Menerangkan bahwa :

Nama : JACOB

Alamat : JALAN INDAH, NO. 45 PAPUA

No Identitas : 092500000

Adalah benar sampai saat ini yang bersangkutan masih bekerja di perusahaan kami , dengan mempunyai
Jabatan Kerja sebagai : JUNIOR DESAINER INTERIOR

Proyek yang ditangani :

(1) Rumah tinggal Bp. Walikota Pada Tanggal 25/10/2018 s/d 20/12/2018
(2) Kantor cabang Bank BCA Pada Tanggal 12/03/2018 s/d 10/06/2018
(3) Ruang Kerja Direktur PLN Pada Tanggal 14/05/2019 s/d 15/09/2019
dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, 20 Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

EDWARD CULLEN
DIREKTUR UTAMA
 F-19
1. Instrumen penilaian mandiri

Penilaian mandiri merupakan penilaian yang dilakukan sendiri oleh calon peserta uji yang soalnya dibuat mengacu kepada unit
kompetensi pada standar Kompetensi. Dari hasil penilaian mandiri ini calon peserta uji dapat mengetahui apakah dia telah bisa
kompeten atau belum kompeten. Jika belum kompeten, maka sebelum mengikuti uji kompetensi sebaiknya peserta tersebut ikut
pelatihan sesuai dengan unit kompetensi yang akan diujikan. Jika dari hasil penilaian mandiri peserta telah yakin kompeten, maka
yang bersangkutan dapat mengikuti uji kompetensi. Dokumen hasil penilaian mandiri ini merupakan bahan yang akan dilihat oleh
asesor pada uji dengan menggunakan metode Portofolio.

Format Penilaian Mandiri

Nama Peserta : JACOB Tanggal/Waktu : PAPUA, 20 JUNI 2021

Nama Asesor : 1. ______________________ Tempat : __________________________

2. ______________________

3. ______________________

Pada bagian ini, sdr diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar unit kompetensi yang dipersyaratkan, batasan variabel, panduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan
bahwa sdr sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang sdr miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Apabila sdr menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada, disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai
sdr merasa yakin dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.

1
SUB KLASIFIKASI : AHLI DESAIN INTERIOR (102)
SUB KUALIFIKASI : MUDA

Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN

dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

1 Melaksanakan Sistem Manajemen

Keselamatan Kesehatan Kerja dan √
Lingkungan (SMKL3)

2 Mengumpulkan Data √

3 Melakukan Pra Rancangan √

2
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

4 Membuat Rancangan √

5 Membuat Dokumen Pelaksanaan √

6 Melakukan Pengawasan Berkala √

3
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

7 Membuat Laporan Pekerjaan √

REKOMENDASI ASESOR : PESERTA :

Nama JACOB

Tanda
tangan/
Tanggal 20 Juni 2021

CATATAN : ASESOR :

Nama

No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

4
1. Instrumen penilaian mandiri

Penilaian mandiri merupakan penilaian yang dilakukan sendiri oleh calon peserta uji yang soalnya dibuat mengacu kepada unit
kompetensi pada standar Kompetensi. Dari hasil penilaian mandiri ini calon peserta uji dapat mengetahui apakah dia telah bisa
kompeten atau belum kompeten. Jika belum kompeten, maka sebelum mengikuti uji kompetensi sebaiknya peserta tersebut ikut
pelatihan sesuai dengan unit kompetensi yang akan diujikan. Jika dari hasil penilaian mandiri peserta telah yakin kompeten, maka
yang bersangkutan dapat mengikuti uji kompetensi. Dokumen hasil penilaian mandiri ini merupakan bahan yang akan dilihat oleh
asesor pada uji dengan menggunakan metode Portofolio.

Format Penilaian Mandiri

Nama Peserta : JACOB Tanggal/Waktu : PAPUA, 20 Juni 2021

Nama Asesor : 1. ______________________ Tempat : __________________________

2. ______________________

3. ______________________

Pada bagian ini, sdr diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar unit kompetensi yang dipersyaratkan, batasan variabel, panduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan
bahwa sdr sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang sdr miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Apabila sdr menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada, disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai
sdr merasa yakin dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.

1
SUB KLASIFIKASI : AHLI DESAIN INTERIOR (102)
SUB KUALIFIKASI : MADYA

Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN

dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

1 Melaksanakan Sistem Manajemen

Keselamatan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan (SMKL3) √

2 Mengumpulkan Data √

3 Melakukan Analisis Data √

4 Membuat Pra Rancangan √

2
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

5 Membuat Rancangan √

6 Mengembangkan Rancangan √

7 Membuat Dokumen Pelaksanaan √

8 Membuat Pengawasan Berkala √

3
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

9 Membuat Laporan Pekerjaan √

REKOMENDASI ASESOR : PESERTA :

Nama JACOB

Tanda
tangan/
Tanggal 20 Juni 2021

CATATAN : ASESOR :

Nama

No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

4
 F-19
1. Instrumen penilaian mandiri

Penilaian mandiri merupakan penilaian yang dilakukan sendiri oleh calon peserta uji yang soalnya dibuat mengacu kepada unit
kompetensi pada standar Kompetensi. Dari hasil penilaian mandiri ini calon peserta uji dapat mengetahui apakah dia telah bisa
kompeten atau belum kompeten. Jika belum kompeten, maka sebelum mengikuti uji kompetensi sebaiknya peserta tersebut ikut
pelatihan sesuai dengan unit kompetensi yang akan diujikan. Jika dari hasil penilaian mandiri peserta telah yakin kompeten, maka
yang bersangkutan dapat mengikuti uji kompetensi. Dokumen hasil penilaian mandiri ini merupakan bahan yang akan dilihat oleh
asesor pada uji dengan menggunakan metode Portofolio.

Format Penilaian Mandiri

Nama Peserta : JACOB Tanggal/Waktu : PAPUA, 21 JUNI 2021

Nama Asesor : 1. ______________________ Tempat : __________________________

2. ______________________

3. ______________________

Pada bagian ini, sdr diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar unit kompetensi yang dipersyaratkan, batasan variabel, panduan penilaian dan kompetensi kunci serta yakinkan
bahwa sdr sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang sdr miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Apabila sdr menilai belum kompeten untuk sebagian item pertanyaan yang ada, disarankan untuk melakukan pelatihan terlebih dahulu sampai
sdr merasa yakin dapat mendemonstrasikan item yang dinilai belum kompeten tersebut.

1
SUB KLASIFIKASI : AHLI DESAIN INTERIOR (102)
SUB KUALIFIKASI : UTAMA

Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN

dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

1 Melaksanakan Sistem Manajemen √

Keselamatan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan (SMKL3)

2 Memeriksa Hasil Pengumpulan Data √

3 Melakukan Analisis Data √

4 Mengevaluasi Hasil Pra Rancangan √

2
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

5 Memeriksa Hasil Rancangan √

6 Mengembangkan Rancangan √

7 Memeriksa Dokumen Pelaksanaan yang √

telah disusun

8 Melakukan Pengawasan Berkala √

3
 Daftar Unit Kompetensi yang PENILAIAN
dikembangkan menjadi
NO Pertanyaan-pertanyaan BUKTI PENDUKUNG
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) K BK
Apakah saudara dapat ….?

9 Membuat Laporan Pekerjaan √

REKOMENDASI ASESOR : PESERTA :

Nama JACOB

Tanda
tangan/
Tanggal 20 Juni 2021

CATATAN : ASESOR :

Nama

No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal

4
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN PERMOHONAN SKA

Nama Pemohon : JACOB

Nomor Surat Permohonan SKA : 001/KUM/BSA/HDII/VI/2021

Tanggal Surat Permohonan SKA : 20 JUNI 2021

Berdasarkan pemeriksaan terhadap data dokumen permohonan dari Pemohon SKA sebagaimana
tersebut di atas oleh HIMPUNAN DESAINER INTERIOR INDONESIA yang dilaksanakan di Jakarta
pada tanggal 14 Juni tahun duaribu duapuluh satu, diputuskan hasil Verifikasi dan Validasi Awal
sebagai berikut :

HASIL
VERIFIKASI HASIL VALIDASI
NO DOKUMEN
ADA TIDAK VALID TIDAK KETERANGAN
ADA VALID

1 Ijazah v v
2 KTP v v
3 NPWP v v
4 Formulir SKA v v
5 Daftar Riwayat Hidup v v
6 Referensi Kerja v v
7 NomorTelepon v v
8 TandaTangan v v
9 Surat Kebenaran Data v v
10 Pasphoto v v

Jakarta, 20 JUNI 2021

Ketua Umum Himpunan Desainer Interior Indonesia Pemeriksa

(Rohadi,HDII) ( Nisa Sofyan )

 Jakarta, 20 Juni 2021
Nomor: 002/KUM/BSA/HDII/VI/2021

Kepada Yth.
Ketua LPJK Nasional
di-
Jakarta

Perihal: Permohonan SKA Subkualifikasi Ahli MUDA Registrasi Tenaga Ahli Desain
Interior (102)

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA dan nomor registrasi untuk
nama dibawah ini yang telah mengikuti sertifikasi sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
terlampir

KLASIFIKASI
NAMA TENAGA AHLI
No & SUB BIDANG
KUALIFIKASI

1 JACOB MUDA TENAGA AHLI DESAIN

NTERIOR (102)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,
Pengurus Pusat HDII

Rohadi, HDII
Ketua Umum