No. Dok.

:
PT. PRIMA ALAM GEMILANG
Tanggal :
CORPORATE HR DIVISION
FORM LAMARAN KERJA

I DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : Achmad Sulaiman
2 Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3 Alamat sesuai KTP : Kemayoran Kauman 5B RT 001/05, Kel. Krembangan Selatan, Kec. Krembangan, Surabaya, Jawa Timur foto
4 Alamat domisili : Panjibuwono Residence, Cluster Sriwedaro, Blok BS 5 No. 4, Kedung Pengawas, Babelan, Bekasi.
5 Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Februari 1974
6 Agama : Islam
7 Kewarganegaraan : Indonesia
8 Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda *)
9 Nomor KTP : 357815190274000
10 Email : 1ach.sulai99@gmail.com
11 Nomor Telepon Rumah : - Handphone : 0813-8218-2681
12 Nomor NPWP : 485467203432000
*) Coret yang tidak perlu

II RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
Jenjang Sekolah Nama Sekolah Jurusan Kota IPK No. Telepon
Lulus
SD Krembangan Selatan 7 Surabaya 1986
SLTP Kepanjen Satu Surabaya 1989
SLTA STM PGRI I Teknik Mesin Surabaya 1992
PERGURUAN TINGGI
PASCA SARJANA

III PELATIHAN
Jenis Pelatihan Penyelengara Lama Tahun Atas Biaya
K3 Ruang Terbatas (Confined Space PT. Upaya Riksa Patra 4 hari 2021 Perusahaan

IV KEMAMPUAN BAHASA
Jenis Bahasa Asing Membaca ** Berbicara ** Menulis **
Bahasa Inggris Sedang Sedang Sedang

Jenis Bahasa Daerah Membaca ** Berbicara ** Menulis **

Bahasa Jawa Lancar Lancar Lancar

**) Isi dengan kategori : Lancar / Sedang / Kurang

Hal. 1 dari 4
V INFORMASI PENDIDIKAN
1 Prestasi / karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan ( mis : Juara Kelas, Lulus dengan sangat
memuaskan, Juara lomba karya ilmiah, dll)
a. tahun

b. tahun

c. tahun

2 Siapakah yang membiayai pendidikan Saudara ? Orang Tua

3 Tulisan / karya ilmiah yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dll)

VI RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Perusahaan Alamat Jabatan Tahun Kerja Telepon
Bengkel Teknik Abadi Jaya Surabaya Operator Mesin 1993 - 1995
PT. Metalisa Inti Guna Surabaya Operator Mesin 1995-2002
PT. Jatayu Surya Putra Bekasi 2002-2005
Kepala Operator Mesin

PT. Sinar Meadow (SMII) Jakarta Maintenance Engineering 2005 - 2010

PT. Diamond Cold Storage Bekasi Maintenance Engineering 2011-2012
PT. Andalan Furnindo Bekasi Ass Spv Maintenance - 2012- sekarang
Mechanical
1 Apa sebab saudara meninggalkan pekerjaan terakhir ?
Ingin meningkatkan karir dan penghasilan

2 Prestasi luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja ? Melakukan improvement (Suggestion System) dalam perusahaan

3 Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan kedudukan Saudara di tempat kerja terakhir !

Factory Manager ------- > Manager ---- > Supervisor --------> Asiten Supervisor

Hal. 2 dari 4
VII AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN
1 Keanggotaan dalam organisasi / lembaga :
Nama Organisasi Tempat Jabatan Masa Bakti

2 Kegiatan pada waktu luang / hobby ? Membaca, Olah Raga

3 Surat kabar atau majalah yang sering dibaca :

Topik yang diminati untuk dibaca : Teknologi Mesin

VIII SUSUNAN KELUARGA

1 Saat ini Saudara tinggal di rumah :
x Sendiri Orang tua Saudara Kos / sewa Lainnya : ………………

2 Susunan keluarga saudara (termasuk Anda) :

Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Achmad Sochib (alm)
Ibu Chanifah 25 Juni 1952 SMKK Wiraswasta
Saudara 1 Achmad Sulaiman 19 Februari 1974 STM Mesin Karyawan
Saudara 2 Achmad Hasanudin 13 Mei 1976 STM Mesin Wiraswasta
Saudara 3 Tri Beladonawati 28 Oktober 1981 SMA Ibu Rumah Tangga
Saudara 4 Yani Rachmawati 17 Januari 1984 D3 Farmasi Karyawati
Saudara 5
Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri Evi Margiastuti 21 Desember 1974 SMA Karyawati
Anak - 1 Achmad Rahditya VA 29 April 2003 Mahasiswa Kuliah
Anak - 2 Achmad Fritzie A 24 Agustus 2011 SD Pelajar
Anak - 3
Hubungan Keluarga Nama Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah mertua M. Kasturi (alm)
Ibu Mertua Yatini
Desa Joho, Kec. Adimulyo, Kebumen, Jawa Tengah
Alamat

IX HAL-HAL LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN PEKERJAAN

1 Darimana Anda mengetahui lowongan kerja di Jhonlin Group ?
Iklan surat kabar x Teman Lainnya

Iklan online provider Acara di universitas

2 Alasan Saudara melamar di perusahaan ini : Ingin meningkatkan karir dan penghasilan yang lebih baik

3 Jabatan yang Saudara inginkan : Supervisor

4 Bidang kerja yang diminati (sesuai dengan prioritas anda) :

a) Techical Mechanic Engineering
b) Mechanical maintenance
c)

5 Apakah Saudara bersedia untuk :

a) Menjalani masa percobaan : Ya / Tidak
b) Bertugas keluar kota : Ya / Tidak
c) Ditempatkan diluar kota : Ya / Tidak

6 Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja yang Anda peroleh saat ini ?
a) Gaji pokok : Rp. 10.000.000 per bulan h) Komunikasi :
Nett / Gross i) Take home pay : Rp. 11.730.000
b) Uang makan : Rp. 25.000 per hari Nett / Gross
c) Uang transport : Rp. 30.000 per hari j) THP fixed /tahun : Rp. 140.760.000
d) THR : 1 bulan gaji k) Bonus /tahun : 2 bulan gaji
e) Kesehatan : Asuransi + BPJS - Range perusahaan :
f) COP : Tidak ada - Max. didapatkan :
g) Kacamata : Ada l) Tunjangan lain : Rp.300.000 per bulan

7 Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa saja yang Anda harapkan ?
Gaji Pokok Rp 16.000.000 per bulan + uang makan, uang transport, uang lembur, uang tunjangan lain-lain
Fasilitas: Asuransi kesehatan, BPJS, Jamsostek, Kacamata, Bonus Tahunan, Tunjangan Rumah
Hal. 3 dari 4
 X LAIN-LAIN
1 Pernahkah Saudara menderita sakit keras atau menular ? Tidak Pernah
Kalau pernah, sebutkan nama penyakit, lama sakit dan kapan menderita !

2 Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ? Tidak Pernah

Kalau pernah, sebutkan kejadian dan kapan terjadinya !

3 Apa golongan darah Saudara ? O

4 Jenis kendaraan yang Saudara gunakan : Motor

Siapa pemiliknya : Milik Pribadi
Jenis SIM yang Saudara miliki : SIM C,and SIM A

5 Karyawan yang Saudara kenal di Perusahaan / Group ini : Bpk. Batik

Hubungan dengan Saudara : Teman

6 Pernahkah Saudara diproses sebagai calon karyawan di Jhonlin Group ? Pernah / Tidak
Jika pernah : Nama Perusahaan :
Waktu :
Posisi :

7 Tuliskan dua nama yang dapat dihubungi untuk memberikan referensi bagi lamaran Saudara :
Nama Alamat Hubungan No. Telpon

Bpk. Yanu Bekasi Atasan 0822-1489-0542

Bpk. Fachrudin Bekasi Teman Kerja 0812-1473-1814

8 Tuliskan dua nama yang dapat dihubungi sehubungan dengan korespondensi tentang lamaran Saudara :
Nama Alamat Hubungan No. Telpon
Bpk. Hasanuddin Surabaya Saudara 0877-5346-1690

Bpk. Yudi Bekasi Teman 0857-1103-7510

9 Sebutkan beberapa kelebihan yang Saudara miliki sehubungan dengan jabatan yang Saudara lamar :
Disiplin, pekerja keras, inisiatif, selalu ingin belajar, mudah beradaptasi, menguasai di bidangnya.

10 Sebutkan beberapa kekurangan yang Saudara miliki sehubungan dengan jabatan yang Saudara lamar :
Bahasa Inggris pasif, kurang menguasai komputer

11 Apakah saat ini Anda sedang diproses seleksi ditempat lain ? Ya / Tidak
Bila Iya, Sebutkan nama perusahaannya/posisi :

Formulir lamaran kerja ini Saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan kenyataan yang ada.
Apabila di kemudian hari ternyata ada keterangan yang tidak benar, Saya bersedia ditindak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di perusahaan ini.

Tempat : Bekasi
Tanggal : 18 Juli 2022

Achmad Sulaiman
Nama dan Tanda Tangan Pelamar

Hal. 4 dari 4