PT.

PUSAKA GRAHA TEKNIK

FORMULIR Page : 1 of 4
REKRUTMEN DAN SELEKSI
Dikeluarkan oleh : Divisi HRM

FORMULIR PERMOHONAN KERJA

PETUNJUK PENGISIAN
1. Isi dengan selengkap-lengkapnya
2. Tulis secara jelas dengan menggunakan huruf cetak
3. Untuk Jawaban yang tersedia, silanglah jawaban pilihan anda
4. Manfaatkan lembar tambahan jika tempat yang tersedia tidak memadai

I BIODATA

1. Nama Lengkap : Yus Abdu Rahmat, S.AN

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Tinggi Badan : 167 Cm Berat Badan : 71 Kg
3. Tempat/ Tgl Lahir : TASIKMALAYA No. KTP : 3213032208950000
4. Kewarganegaraan : INDONESIA Agama : ISLAM
5. Status V Belum menikah Kawin Janda / Duda Cerai
6. Alamat Rumah : Jalan BLOK SUKAJAYA RT/RW. 053/002 KEL.DANGDEUR KEC.SUBANG KAB
Kota SUBANG Kode Pos 4 1 2 1 2
Propinsi JAWA BARAT
Kode Area Nomor Telepon Rumah Hand Phone
Telepon : 0 8 1 3 2 4 1 9 2 2 7 7
7. Saat ini anda tinggal di : Rumah milik sendiri Rumah orang tua
V Indekost / Kontrak Rumah saudara
8. Alamat Asal : BLOK SUKAJAYA RT/RW.053/002 KEL.DANGDEUR KEC.SUBANG KAB.SUBANG

Kode Area Nomor Telepon Rumah

Telepon :
9. Nomor Telepon orang lain untuk dihubungi apabila ada hal Nomor : 0 8 8 7 1 9 3 3 1 9 6
mendadak (darurat) : Nama : AZWAR

II JABATAN

1. Jabatan yang Dilamar SAFETY OFFICER

2. Gaji yang Diinginkan Mengikuti kebijakan perusahaan
3. Tanggal Siap Kerja 4 JULI 2023

III PENGALAMAN KERJA

No. Nama Perusahaan Alamat Jabatan Terakhir Gaji Pokok, Tunj., dll
PT. BPR
Jl. Otto Iskandardinata No.31, Karanganyar,
Karyajatnika Staff Marketing 4,000,000
Kec.Subang, Kab. Subang
Sadaya
1 Periode Kerja Alasan Berhenti Nama Atasan Lsg Jabatan

2022-2023 ingin berkembang dan belajar di perusahaan lain Ahmad supandi Supervisor

No. Nama Perusahaan Alamat Jabatan Terakhir Gaji Pokok, Tunj., dll
PT. Arista Pratama Mengikuti standar
BDNC Safetyman
Jaya perusahaan
2 Periode Kerja Alasan Berhenti Nama Atasan Lsg Jabatan

2023 ingin berkembang dan Belajar di tempat yang baru Safety officer

No. Nama Perusahaan Alamat Jabatan Terakhir Gaji Pokok, Tunj., dll

3 Periode Kerja Alasan Berhenti Nama Atasan Lsg Jabatan

 PT. PUSAKA GRAHA TEKNIK
FORMULIR Page : 2 of 4
REKRUTMEN DAN SELEKSI
Dikeluarkan oleh : Divisi HRM

IV Kursus dan seminar yang pernah diikuti

No. Nama Penyelenggara Kota Tahun

1 Ahli k3 umum PT. Global Safety Jakarta 2022
2 Pelatihan Berbasis Kompetensi Dinas tenaga kerja dan transmigrasi Bekasi 2018
3

V Kemampuan Bahasa

No. Bahasa Lisan Tertulis

Aktif Pasif Aktif Pasif
1 Bahasa Indonesia Aktif aktif
2 Bahasa inggris pasif aktif
3
4

VI Pendidikan yang pernah/ sedang ditempuh (dari sekolah Dasar)

No. Pendidikan Lulus/ tidak Tahun

1 SDN HEGARMANAH LULUS 2007
2 SMPN 2 BANTARKAWUNG LULUS 2010
3 SMKN 2 SUBANG LULUS 2013
4 UNIVERSITAS SUBANG LULUS 2022
5
6

VIIKeanggotaan dalam organisasi (Profesional/ Masyarakat/ Lain-lain)

No. Nama Jabatan Tahun

1 HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN ANGGOTA
2 DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA ANGGOTA
3
4

VIIKemampuan Khusus

No.
1
2
3
4

IX Susunan Keluarga

No. Hubungan Keluarga Nama Umur Pend. Terakhir Pekerjaan/ Jabatan

1 Suami/ Istri
2 Anak 1
3 Anak 2
4 Anak 3
5 Anak 4

No. Hubungan Keluarga Nama Umur Pend. Terakhir Pekerjaan/ Jabatan

1 AYAH ABDUROHMAN 54 SMP TNI-AD
2 IBU WASIATUN 49 SMP IBU RUMAH TANGGA
3 ADIK 1 ILHAM Y. 16 SMP PELAJAR
4 ADIK 2 RAHIL SRI 10 SD PELAJAR
5
6
7
8
 PT. PUSAKA GRAHA TEKNIK
FORMULIR Page : 3 of 4
REKRUTMEN DAN SELEKSI
Dikeluarkan oleh : Divisi HRM

X. Skripsi/ Karya Tulis

No. Judul Tujuan

1 EFEKTIVITAS PROGRAM PERPUSTAKAAN

Untuk Membangun
KELILING
Komunitas membaca di kota subang lebih maju dengan menggunakan teknolo

XI. Hobby/ Kegemaran

No. Nama Tujuan

1 futsal menjaga kebugaran badan

XII Gambarkan Struktur organisasi diperusahaan anda yang terakhir dan beri tanda dimana anda berada dalam
struktur tersebut

XIII Uraikan tugas dan tanggung jawab anda diperusahaan terakhir dimana anda bekerja

1. Mengawasi keselamatan pekerja dalam bekerja

2. Mengawasi kebersihan dalam Area kerja
3. Menerapkan 5 Hirarki K3
4.
5.
6.
 PT. PUSAKA GRAHA TEKNIK
FORMULIR Page : 4 of 4
REKRUTMEN DAN SELEKSI
Dikeluarkan oleh : Divisi HRM

XIV PERTANYAAN

No. Perihal Ya Tidak Keterangan

1 Apakah anda pernah melamar di group ini sebelumnya ?
V
2 Selain diperusahaan ini, apakah anda melamar juga diperusahaan lain ?
Sebagai apa ? V

3 Apakah anda mempunyai teman/ sanak famili yang bekerja di group ini ?
V
4 Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/ part time?
dimana dan sebagai apa ? V

5 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan dimana anda bekerja

sekarang ? V

6 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan dimana
anda bekerja saat ini ? V

7 Apakah anda pernah menderita sakit yang memerlukan perawatan khusus ?

V
8 Apakah anda pernah dirawat dirumah sakit?
Karena apa dan berapa lama ? V

9 Apakah anda berurusan dengan pihak berwajib karena tindak kejahatan ?

V
10 Bila anda diterima bersediakah anda ditempatkan diluar kota ?
V
11 Bila diperlukan, apakah anda bersedia bekerja lembur pada hari biasa ?
sampai jam berapa ? V

12 Bila diperlukan, apakah anda bersedia bekerja lembur pada hari libur ?
sampai jam berapa ? V

13 Apakah anda menggunakan kendaraan umum ke tempat kerja? Jika ya, berap
kali anda harus menukar kendaraan untuk mencapai kantor ini ?
V
berapa biayanya ?

14 Macam pekerjaan apa yang sesuai dengan cita-cita dan harapan anda ?
menjadi ahli k3 , semoga ke depannya bisa j
15 Macam pekerjaan apa yang anda kurang sukai ?
Tidak ada
16 Apa yang anda harapkan dari perusahaan ini ?
Saya berharap bisa menimba ilmu lebih ban
17 Jabatan apa yang anda harapkan setelah bekerja selama 10 tahun di
perusahaan ini ? safety manager

18 Apakah anda merokok ? 1 hari berapa banyak ?

V

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas adalah jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari informasi
tersebut tidak benar, maka Perusahaan berhak untuk memberhentikan saya dengan tanpa syarat/ mengganti kerugian apapun.

Bekasi, 3 Juli 2023

( )