SURAT PERNYATAAN

Persetujuan PTMT-Kuartal 4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua siswa ______________________________, kelas _______
di SMP/A Dian Harapan Cikarang,

I. Nama Ayah :
No. Identitas :
Alamat :
Telp/HP :

II. Nama Ibu :

No. Identitas :
Alamat :
Telp/HP :

menyatakan bahwa:
1. Kami menyadari bahwa sekolah telah dijinkan untuk kembali dibuka karena kebutuhan Pendidikan siswa/i
dan sesuai dengan SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Menteri
Dalam Negeri Nomor 03/KB/202l, Nomor 384 TAHUN 2021, Nomor HK.01.08/MENKES/4242/2021,
Nomor 440-717 TAHUN 2021 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Di Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19) dan SE Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi Nomor
DK.07/555/III/2022 tentang Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas pada Masa Pandemi
Corona Virus 2019 (Covid-19) di Kabupaten Bekasi;
2. Kami menyadari bahwa wabah pandemi Covid-19 di Indonesia, khususnya wilayah Kabupaten Bekasi
saat ini belum sepenuhnya reda sehingga penularan Covid-19 dapat terjadi di mana saja, kapan saja dan
kepada siapa saja, termasuk risiko tertular pada putra/i kami;
3. Kami berinisiatif dengan menyetujui dan mendukung sekolah untuk memulai kegiatan pembelajaran tatap
muka terbatas dengan protokol kesehatan ketat yang sudah dibuat dan diinformasikan kepada kami untuk
diterapkan saat pembelajaran dimulai;
4. Kami setuju dan tidak keberatan putra/i kami masuk sekolah untuk memulai pembelajaran tatap muka
terbatas sesuai dengan jadwal yang sudah kami terima;
5. Kami percaya sepenuhnya bahwa prosedur kesehatan ketat yang diterapkan sekolah akan
meminimamilisir terjadinya penularan, namun jika dikemudian hari penularan terjadi pada putra/i kami,
kami sadar sepenuhnya itu bukan kesalahan pihak sekolah dan tidak akan menuntut dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Cikarang, Maret 2022

Materai
Rp10.000,-

_________________________