Anda di halaman 1dari 2

FORMAT CHAT PASIEN BARU COVID

Maaf untuk tahap selanjutnya

Izinkan saya mem follow up

Mohon info data dirinya ya :

1. Nama lengkap

2. Tanggal lahir

3. Perusahaan

4. Div / Dept

5. NRP

6. Alamat rumah

7. Lokasi karantina

8. Gol darah

9. Riwayat penyakit dibawah ini :

- Darah tinggi

- Penyakit jantung

- Penyakit paru )paru2 basah, asma, dll)

- Stroke

- Kanker

- Kelainan darah

- Kencing manis

- Riwayat penyakit lain nya

Riwayat vaksin :

Berapa kali?

Menggunakan vaksin jenis apa ?

Dimana ?

Tanggal berapa ?

Keluahan yang dialami saat ini ?

Dan sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan?


Sudahkah terkonfirmasi covid sebelumnya....?

Bagaimana kondisi keluarga yang tinggal serumah ..?

Kapan terakhir wfo ..?

Terimakasih🙏

Anda mungkin juga menyukai