S U R AT P E R N Y A T A A N

No. (diisi oleh divisi masing-masing)

Menindak lanjuti Memo Direksi Nomor JIEP/DIR/20/215/MM mengenai Peningkatan Prosedur Pencegahan
Penularan Covid 19 Di Area Kerja serta Prosedur Perjalanan Pada Periode Nataru di Masa Pandemi Covid-19,
sebagai implementasi serta kepatuhan dari Memo tersebut maka dengan ini menyatakan bahwa nama-nama
dibawah ini telah melaksanakan pemeriksaan Rapid Test Antigen atau Swab PCR paling lama 3x24 jam dari
tanggal pemeriksaan:

Tanggal Tanggal
Kedatangan di Pemeriksaan Hasil Rapid Test
No Nama Perusahaan Divisi
Jakarta Rapid Test Antigen/PCR*
Antigen/PCR
1 Tian Nugraha S PAMA CIA 11 Feb 23 12 Feb 23 Rapid Antigen : Negatif
*Reaktif/Non Reaktif/Negatif/Positif dan hasil terlampir bersama dengan surat ini

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebaik-baiknya, sebagai syarat untuk melaksanakan Work
from Office (WFO).

Jakarta, 13 Feb 23

Pembuat pernyataan, Divalidasi oleh,

R. Heru Hardoyo ( )
CIA Head Dokter Klinik