PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA
Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp& Fax (0711) 5612838
Email :rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

UNIT FARMASI
INFORMASI OBAT PULANG
NAMA PASIEN : RUANG RAWAT :
NO. MR : NAMA DOKTER :
TANGGAL LAHIR :

NAMA OBAT YANG JUMLAH ATURAN PAG INSTRUKSI

NO SIANG SORE MALAM
DIBERIKAN OBAT PAKAI I KHUSUS
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
Keterangan :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Palembang, ………………………….
YANG MEMBERIKAN, YANG MENERIMA,

( ) ( )
TELP :