KLINIK PRATAMA KIALA

JL. IBU INGGIT GARNASIH NO 62C BANDUNG

SURAT RUJUKAN

No Rujukan : ……………..
Yth, TS …………………...
Di ………………………....

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pederita,

Nama : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………….
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………….
Anamnesa : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………...........
Terapi yang telah diberikan : ………………………………………………………………………

Demikian surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian TS, kami ucapkan terima kasih.

Bandung ………………………….

(dr………………………………..)